兒童慢性咳嗽的治療

劉長山

兒童咳嗽按病程分為急性咳嗽、遷延性咳嗽和慢性咳嗽，其對應的病程分別為<2周、2～4周和>4周。慢性咳嗽按有無特異性病因的其他癥狀體征、咳嗽是否惟一或主要癥狀及胸部X線片有無異常又分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽。因為慢性特異性咳嗽多可根據其特異性臨床表現等做出相應診斷，故而兒童慢性咳嗽主要指慢性非特異性咳嗽。兒童慢性咳嗽定義為主要或惟一的臨床表現，病程>4周，胸部X線片未見明顯異常者[1]。兒童慢性咳嗽的常見病為咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)、上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,UACS)、呼吸道感染后咳嗽(post infection cough,PIC),以及胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC)、心因性咳嗽、嗜酸性粒細胞支氣管炎(eosionphilic bronchitis,EB)、過敏性咳嗽(atopic cough,AC)和藥物誘發性咳嗽等。另外還需關注與兒童慢性咳嗽鑒別的遷延性細菌性支氣管炎(protract bacterial bronchitis,PBB)，PBB是指以超過4周的慢性濕咳(有痰咳嗽)、抗生素治療有效為特征的特異性咳嗽。

1 兒童慢性咳嗽的治療管理原則

經診斷、診斷性或經驗性治療以明確病因，基于病因進行治療；由于兒童慢性咳嗽可自行緩解，當特異性病因指征再次出現時，應重新評估，即遵循觀察、等待、隨訪的原則；如果考慮是CVA，可用吸入性糖皮質激素診斷性治療2～4周后重新評估；兒童慢性咳嗽應用藥物治療時，若在預期的時間內咳嗽未緩解，應停藥并重新考慮診斷；對于兒童慢性咳嗽不主張應用鎮咳劑和其他治療咳嗽的非處方藥物；關注和重視患兒父母的期待和關心；注意去除或避免、減少接觸加重患兒咳嗽的煙草煙霧、過敏原及空氣污染物[1,2]。

2 兒童慢性咳嗽的藥物治療

2.1 糖皮質激素 如果確診是CVA或EB，可用糖皮質激素較長期治療，CVA可8周以上。糖皮質激素也可用于診斷性或經驗性治療，療程2～4周，應注意隨訪再次評估，確定診斷后決定是否繼續應用。鼻用激素可用于過敏性鼻炎。除AC可短程應用外，全身性糖皮質激素，尤其是地塞米松原則上不推薦用于兒童慢性咳嗽[3]。

2.2 支氣管舒張劑 主要用口服β2受體激動劑如丙卡特羅，也可用透皮貼劑如妥洛特羅，療程1～2周，進行CVA的診斷性治療，但非長期治療。沒有證據顯示吸入性β2受體激動劑和抗膽堿能藥物有益于兒童慢性咳嗽的治療[4，5]。

2.3 抗組胺藥 可用于過敏性鼻炎的治療，但對年幼兒效果不著[6]，而對12歲以上，尤其是18歲以上及成年人療效較好[7]。

2.4 白三烯受體拮抗劑 可用于CVA、過敏性鼻炎等治療。

2.5 抗生素 用于已診斷慢性咳嗽的鼻竇炎及PBB患兒。鼻竇炎療程>10 d。PBB經支氣管肺泡灌洗液檢查，細菌培養陽性或中性粒細胞數升高確診，療程至少2周[8]，澳大利亞指南推薦為2～6周[9，10]。

2.6 抗反流藥物 對懷疑GERC的患兒，可采用抗反流藥物，如質子泵抑制劑(PPI)、胃動力藥多潘立酮和抑酸制劑西咪替丁，PPI多用于年長兒，多潘立酮和西咪替丁可用于年幼兒。應先用藥物診斷性治療，如用標準劑量的PPI，每日2次，療程8～12周，有效提示GERC診斷確立或咳嗽自然緩解，無效停止治療，重新評估[1,9，11]。

2.7 鎮咳劑及非處方藥物 鎮咳藥物，包括非處方藥物制劑，單獨治療咳嗽癥狀是不安全的，多數鎮咳藥物僅起到舒緩喉部癥狀的作用。在慢性咳嗽診斷不清時，應用藥物并未證實其有益[11]。對于阿片類等具有鎮靜作用的強力鎮咳藥物，如可待因指南均強烈不推薦使用[9，11]。

父母的期待及環境因素：了解并關切慢性咳嗽患兒父母對咳嗽的關注(擔心咳嗽的病因是嚴重疾病)及癥狀改善的期待是非常必要的。應在患兒就診時，醫生向患兒家屬解釋和提供慢性咳嗽可能的病因、咳嗽可能的緩解時間，以及對慢性咳嗽預期的管理，可能減少父母的焦慮，同時利于觀察、等待和隨訪的診治方式，而僅提供一些小冊子介紹則收效欠佳[12]。應避免與誘發咳嗽明顯相關的煙草煙霧，Brand等[13]報道，父母戒煙可成功地減少患兒咳嗽；澳大利亞指南強烈推薦慢性咳嗽兒童的父母停止吸煙[9]。其他誘發咳嗽的環境因素還包括有：居室供暖、可吸入顆粒物、二氧化氮及烹調產生的氣味。還應結合過敏原檢測及個體既往過敏原誘發咳嗽的病史，避免或減少相應過敏原的接觸[1,2]。

3 幾種常見兒童慢性咳嗽的治療

國內兒童慢性咳嗽的構成比多中心研究顯示，CVA、UACS及PIC是位于前三位的病因[14]，心因性咳嗽盡管不太常見，但對家屬影響較大。下面簡要介紹一下這4種病因所致慢性咳嗽的治療。

3.1 CVA 治療包括用于診斷的診斷性治療和確診后的治療。診斷性治療可用β2受體激動劑，如上述。也可用糖皮質激素對CVA進行抗哮喘診斷性治療，尤其伴有其他變應性疾病時(如濕疹、變應性鼻炎)。診斷性治療應有效地實施，應在有限的時間內進行，并制定客觀評價的結束點，治療結束時停用哮喘藥物。陰性反應提示咳嗽對糖皮質激素無效及不太可能為CVA。陽性反應提示咳嗽的自然緩解或CVA。如果咳嗽復發應重新用藥治療，第二次的陽性反應提示CVA[11]。CVA的治療可按哮喘長期規范治療，用糖皮質激素和(或)白三烯拮抗劑，療程至少8周[1]，還應注意再次評估的重要性。

3.2 UACS (1)過敏性鼻炎：遵循現行鼻炎管理指南[15]進行治療。包括鼻腔局部糖皮質激素和(或)抗組胺藥，以及過敏原的管理(包括去除過敏原和脫敏治療)，但抗組胺藥對年幼兒療效有限[9]。也可聯合白三烯受體拮抗劑、減充血劑治療[1]。(2)鼻-鼻竇炎及鼻息肉：相關治療主要在年長兒。在應用過敏性鼻炎藥物治療基礎上，可用鹽水清洗鼻腔，有細菌感染證據時(如鼻腔拭子培養)可應用口服抗生素，療程要2～3周以上。短療程的潑尼松治療可用于鼻息肉患兒[9]。

3.3 PIC PIC所致慢性咳嗽大多呈自限性，重要的是確定其咳嗽緩解。PIC兒童在感染后期咳嗽中，氣道黏液上皮細胞的緩慢恢復，而且在此期間患兒的咳嗽受體呈現高敏狀態，抗哮喘治療似乎對這些兒童無益[13]，治療中最重要的是遵循觀察、等待、隨訪再次評估過程。癥狀嚴重時可用糖皮質激素或白三烯受體拮抗劑[1]。

3.4 心因性咳嗽 有兩型，一種類型是支氣管炎后出現反復的抽動性咳嗽(tic-cough)，這種心因性咳嗽造成的影響不大，家屬也常認可其可演變為習慣性咳嗽；另一種是咳嗽演變為奇異的類似于雁鳴或鵝叫聲的咳嗽，對兒童在學校和家庭生活影響很大，并可導致一些次生影響。心因性咳嗽多見于年長兒，在其注意力集中和睡眠時咳嗽減輕[11]。心因性咳嗽的病因常與家庭或學校某些問題所致的心理壓力相關。治療應在除外其他器質性疾病基礎上，識別潛在的引起心理壓力因素，使用不同形式的認知行為療法(心理療法)，有助于消除心因性咳嗽[16]。

總之，兒童慢性咳嗽是基于病因治療的。在診斷治療過程中，應注意堅持積極發現有利于診斷的特異性指征，重視觀察、等待、隨訪的原則，注重相關病因的診斷性治療及治療后的再評估，關注患兒父母的期待，遵循指南及個體化治療的原則。

[1] 中華醫學會兒科分會呼吸學組慢性咳嗽協作組,《中華兒科雜志》編輯委員會.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[J].中華兒科雜志,2014,52(3):184-188.

[2] Chang AB,Glomb WB.Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics:ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2006,129(1 Suppl):S260-283.

[3] Berlin CM,McCarver-May DG,Notterman DA,et al. Use of codeine- and dextromethorphan-containing cough remedies in children.American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs[J].Pediatrics，1997，99(6):918-920.

[4] Chang AB,Phelan PD,Carlin JB,et al.A randomised, placebo controlled trial of inhaled salbutamol and beclomethasone for recurrent cough[J].Arch Dis Child，1998，79(1):6-11.

[5] Chang AB,McKean M,Morris P.Inhaled anti-cholinergics for prolonged non-specific cough in children[J].Cochrane Database Syst Rev,2004,(1):CD004358.

[6] Chang AB,Peake J,McElrea MS.Anti-histamines for prolonged non-specific cough in children[J].Cochrane Database Syst Rev，2008，(2):CD005604.

[7] De Sutter AI,Lemiengre M,Campbell H.WITHDRAWN: Antihistamines for the common cold[J].Cochrane Database Syst Rev,2009,(4):CD001267.

[8] Marchant J,Masters IB,Champion A,et al.Randomised controlled trial of amoxycillin clavulanate in children with chronic wet cough[J].Thorax，2012，67(8):689-693.

[9] Gibson PG,Chang AB,Glasgow NJ,et al.CICADA:Cough in children and adults:diagnosis and assessment.Australian cough guidelines summary statement[J].Med J Aust,2010,192(5):265-271.

[10] Marchant JM,Morris P,Gaffney JT,et al.Antibiotics for prolonged moist cough in children[J].Cochrane Database Syst Rev，2005，(4):CD004822.

[11] Shields MD,Doherty GM.Chronic cough in children[J].Paediatr Respir Rev，2013,14(2):100-105.

[12] Little P, Somerville J, Williamson I, et al.Randomised controlled trial of self management leaflets and booklets for minor illness provided by post[J].BMJ，2001，322(7296):1214-1216.

[13] Brand PL,Duiverman EJ.Coughing and wheezing children: improvement after parents stop smoking[J].Ned Tijdschr Geneeskd，1998,142(15):825-827.

[14] 中國兒童慢性咳嗽病因構成比研究協作組.中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究[J].中華兒科雜志，2012,50(2):83-92.

[15] Wallace DV,Dykewicz MS,Bernstein DI,et al.The diagnosis and management of rhinitis:an updated practice parameter[J].J Allergy Clin Immunol，2008,122(2 Suppl):S1-84.

[16] Velasco-Zúniga R, Benito-Pastor H, Del Villar-Guerra P,et al.Psychogenic cough:a diagnosis of exclusion[J].Pediatr Emerg Care，2012，28(11):1218-1219.