李燕寧教授“三關”論治肺炎學術思想探討

林浩，吳金勇，李燕寧

肺炎是兒童臨床常見的呼吸系統疾病之一，其發病率高，占住院疾病中首位，其中重癥肺炎的病死率在20%～30%，為發展中國家5歲以下兒童死亡的主要疾病，全球每年約有350萬兒童死于肺炎[1]。中醫兒科學稱本病為肺炎喘嗽，臨床以發熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為主要癥狀，重者可見張口抬肩、呼吸困難、面色蒼白、口唇青紫等癥狀。典型的肺炎喘嗽多以發熱、咳嗽、喘憋以及咯痰為主要癥狀。李燕寧教授根據肺炎發展過程中主要癥狀的變化，將其歸納為按主證辨證論治，進而總結出按照“三關”論治肺炎。

“三關”是指發熱關、喘憋關和衰竭關，發熱關指肺炎初期多會出現發熱甚至高熱癥狀，治療以清熱解毒為主；喘憋關多指中期多出現喘促、憋悶的癥狀，治療上多以治肺開閉為主；衰竭關是指極期會出現心肺等臟腑功能衰竭的癥狀，治療上多以扶正固本為主。三關分治體現了辨證論治的宗旨，反映出治法上解毒、宣肺、扶正三者相輔相成。

1 發熱關

發熱一般是兒童肺炎的首發癥狀，可貫穿于肺炎的各期，多以發熱甚至高熱為主要癥狀，熱勢的高低多能反映正氣的強弱以及病邪的程度。

1.1 衛氣營血辨治 肺炎主因外感風邪，首先侵犯肺衛，正邪交爭于體表，即出現發熱等癥狀，治療多按衛氣營血進行辨證論治。

衛分證主證是發熱、惡寒、少汗或無汗，治法當發汗以驅邪。肺炎初期風邪犯于衛表，導致衛表郁閉，當以汗法而解，根據感邪輕重，又因小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，腠理不密，不可妄用汗法，過汗則傷津亡陽，汗不徹則邪滯于里，李燕寧教授將發汗劑分為三類：發汗輕劑、中劑、重劑。衛分證又分為風寒證和風熱證兩類。風寒襲肺者，惡寒發熱并見，惡寒重，發熱輕，無汗伴身體疼痛。風熱襲肺，發熱重，微惡風，無汗或少汗。風寒輕證，多見于小兒體虛感寒或反復易感，以肺氣郁而咳嗽有痰為主，方選荊防敗毒散加減；中度風寒證，多見于外感風寒濕邪，以頭項強痛、身體酸痛為主，方選九味羌活湯加減；風寒重證，多見于外感風寒表實證，多以肺氣上逆伴喘為主，方選麻黃湯、華蓋散加減。風熱證治以辛涼發汗，風熱輕證，多見于小兒風溫初起，邪輕病微者，用蔥豉湯、蔥豉桔梗湯加減；中度風熱證，多以咳嗽、咽痛為主，用銀翹散加減；風熱重證，多見于邪熱壅肺、咳喘為主，用麻杏石甘湯加減。

氣分證主證是壯熱、惡熱、大汗或多汗為主，伴見口渴、咽干、精神煩躁、易哭鬧，治法當以清熱生津為主，方選白虎湯或白虎加人參加減。熱邪初入氣分，表邪未解，多見臟腑積熱，面熱唇焦，口舌生瘡，目赤鼻衄，大便偏干者，方選涼膈散加減。

營分證主證是發熱夜甚，身體灼熱，夜間皮膚干燥無汗，小兒體質易從陽化熱，甚則身熱煩躁，神昏譫語，方選清營湯加減。氣營兩燔伴熱毒熾盛者，方選淸瘟敗毒散加減，氣營兩燔伴斑片狀出血者，方選化斑湯加減。

血分證的主證是熱勢起伏，汗出蒸蒸而不解，熱不甚高，多見于小兒心肝積熱盛于血分，甚則咳血、吐血、衄血，發斑紫黑，神昏譫語，方選犀角地黃湯加減。

1.2 三焦辨治濕熱 發熱有因于風寒、風熱者，亦有因于溫濕熱邪導致者，治療上多從三焦進行辨證論治。上焦濕熱不愈或失治、誤治，極易傳至中下二焦，中焦或下焦濕熱亦可傳于上焦，而成濕熱彌漫三焦之勢。華云岫總結葉天士治濕病的經驗時說：“今觀先生治法，若濕阻上焦者，用開肺氣，佐滲濕、通膀胱，是即啟上閘，開支河，導水勢下行之理也；若脾陽不振，濕滯中焦者，用術樸姜半之屬，以濕運之；以苓澤、腹皮、滑石等淡泄之，亦猶低濕處，必多烈日曬之，或以剛燥之土培之，或開渠以泄之耳[2]。”然三焦又為一整體，用藥當互為策應。按照溫病概念，心肺居于上焦，脾胃居于中焦，肝腎居于下焦。治療濕熱，李燕寧教授從其意，在上述治濕之法基礎上合以清熱之法，遂成清利三焦濕熱之劑。

上焦濕熱，多見于濕熱蘊肺，采取開宣肺氣、佐清熱祛濕之法，又因為濕熱性異，利濕易傷陽，清熱易生濕，所以采取不同的方法治療，熱重于濕而偏于表熱明顯者，方選銀翹散加減；熱重于濕而偏于濕熱蘊表者，方選麻黃連翹赤小豆湯加減；濕重于熱者，方選藿樸夏苓湯加減；濕熱并重者，方選甘露消毒丹加減。濕熱之邪傳于中焦脾胃者，以運脾化濕之法為主，后分而治之，熱重于濕者，選白虎加蒼術湯加減；濕熱并重者，選甘露消毒丹加減；濕重于熱者，以表濕偏重為主，選藿樸夏苓湯加減，濕漸化熱者，選三仁湯加減。

濕熱之邪傳于下焦者，多為濕熱彌漫三焦之證，熱重于濕者，用三石湯加減；濕重于熱者，茯苓皮湯加減；濕熱并重者，茵陳蒿湯加減。

2 喘憋關

喘憋多為肺炎的次發癥狀，也是肺炎區別于感冒的重要癥狀，喘憋關反映的是肺的宣發肅降功能的異常，喘憋程度反映肺氣郁閉的程度，喘憋持續時間的長短決定疾病的預后。喘憋關亦可分為三期，早期邪氣郁閉、中期痰濁郁閉和后期臟氣郁閉。

2.1 早期邪氣郁閉 病機是感受風寒、風熱、濕熱邪氣侵犯衛表，閉塞皮毛，肺氣衛氣相通，進而導致肺氣郁閉。病位以衛表為主，兼有邪犯肺氣。治法要以驅散表邪為主，輔以開宣肺氣之法。邪在表者，宜汗而發之。治療上，風寒閉表用麻黃湯加減，風熱閉表用麻杏石甘湯加減，濕熱閉表則用甘露消毒丹加減。

2.2 中期痰濁郁閉 病機多是表邪已去，痰熱瘀血互結，郁閉肺氣，里熱熾盛。病位以肺臟為主，兼有衛表之證。治法上以祛痰為主，同時重視肺氣的宣發肅降，兼有衛表之邪輔以宣肺之法，偏于里者，要宣肺與降肺之法同用，以降肺為主。李燕寧教授將“痰”分為三類：初病之痰、已病之痰、久病之痰，祛痰之法分為化痰、滌痰、逐痰三法。初病之痰多指新痰，即是傷風咳嗽之痰，肺部聽診多以干啰音、痰鳴音為主，易于吸收，出現時間較短，治法上多以化痰為主，方選二陳湯加減。

已病之痰多指陳痰或是臟腑之痰，部位較深，肺部聽診可聞及大量水泡音，多以三子養親湯之蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子等藥物滌痰，咳喘甚者以紫蘇子止咳平喘，痰涎盛者以白芥子快隔化痰，食滯胃脹者以萊菔子助消食導滯。

久病之痰多指經絡之痰，久病機體正氣大虧，臟腑內傷虛損，因虛致痰致瘀，痰瘀交結，深據于里，阻于肺絡，聽診肺部啰音固定不消，多屬于痰瘀互結之證，用逐痰通絡之法，選蜈蚣、全蝎、土元、僵蠶等藥物來搜絡逐痰。

2.3 后期臟閉 病機多為正虛邪戀，肺氣肅降不利，導致肺臟郁閉，兼夾有痰濁閉肺之象，治法上扶正祛痰、肅降肺氣，方選竹葉石膏湯、黃芪當歸湯加減。又肺主氣，主治節，朝百脈，外感之邪侵襲肺臟，肺氣郁閉，氣機停滯，氣行則血行，氣滯則血凝，肺氣閉阻，運行不暢，血停脈中，凝而成瘀，痰由津而生，瘀由血化生，兩者又可以相互轉化，出現痰濁瘀阻之象，治療上要重視活血祛瘀，多以三棱、莪術、桃仁等活血化瘀之品加減。

3 衰竭關

衰竭關病因多是正虛邪陷，多反映正氣的存亡狀態，可突發于肺炎的各個階段，首先是精神的改變，同時伴有高熱、煩躁，后逐漸精神淡漠。可分為心陽虛衰、肺氣耗竭和陰損及陽之陰陽俱衰，心陽虛衰證見面色蒼白、精神倦怠、浮腫自汗、手足厥冷、肝臟腫大、舌質淡潤，脈細疾無力、結代，方選參附湯加減；肺氣耗竭證見呼吸困難、口唇和甲床發紺、意識障礙等精神神經癥狀，方選生脈飲加減；陰陽俱衰者，證見陽越于上，汗出肢冷，面色浮紅，脈虛數或浮大無根，用參附龍牡湯加減。

縱觀現今，兒童常見病之肺炎，臨床多以西醫藥治療為主，然中醫藥效驗日益凸顯，頗受關注，亦不當偏廢。李燕寧教授辨病與辨證相結合，將肺炎喘嗽的發病傳變總結為發熱關、喘憋關、衰竭關三關，對于每一關，都理法方藥完備，辨證準確，用藥精煉，效如桴鼓。吾輩才疏學淺，僅粗陋整理，供同道參考。

[1] 王岱明.小兒肺炎——21世紀仍是一大威脅[J].臨床兒科雜志，2000，18(4)：215-217.

[2] 石志忠.《濕熱病篇》中濕溫病的治則與禁忌[J].中國社區醫師：醫學專業，2008，10(14)：113.