胸腰椎骨折并不全癱早期手術治療

馮 能 孫建軍 李躍紅

浙江省寧波市第九醫院骨科 寧波 315020

胸腰椎骨折并不全癱早期手術治療

馮 能 孫建軍 李躍紅

浙江省寧波市第九醫院骨科 寧波 315020

胸腰椎骨折；脊髓損傷；早期；手術治療

脊髓損傷常見于各種外傷引起的胸腰椎骨折，早期手術治療與康復有助于脊髓損傷恢復。筆者對2009年—2011年本院收治的16例胸腰椎骨折并不全癱患者，采用傷后24h內早期行后路椎管減壓椎弓根內固定植骨融合治療，生命體征穩定后立即康復訓練，獲得良好治療效果。報道如下。

1 臨床資料

本組16例，男11例，女5例，年齡20～57歲，平均35.3歲；受傷至本次手術時間6～23h，平均16.7h；受傷原因：高處墜落傷11例，車禍傷3例，重物砸傷2例；損傷平面：胸12椎體7例，腰1椎體9例；X線片：椎體前緣壓縮超過1/3共16例，后凸角14～26°，CT測量椎管內骨塊占椎管面積的36%～68%；脊髓損傷嚴重程度按Frankel分級標準：B級6例，C級5例，D級5例。

2 治療方法

本組16例均采用全麻。C臂透視定位受傷椎體，以此為中心取脊柱后正中切口，分離各層組織，顯露受傷椎體相鄰的椎體棘突及椎板。依據兩側的橫突和椎體小關節突中心連線交叉點，于傷椎的相鄰椎體的椎弓根處定位鉆孔。依據術前測量椎體深度，將針尖推進至椎體前2/3，距椎體前緣0.5cm左右。透視滿意后擴孔擰入適當的椎弓根釘，安裝內固定棒，撐開復位，X線透視下證實傷椎高度恢復。椎板減壓，探查椎管，摘除或頂回椎管內的游離骨塊。觀察硬脊膜的搏動，發現硬脊膜張力大于正常者，可行硬脊膜切開。側后方固定節段取人工骨和自體骨混合植骨融合，置負壓引流管，閉合切口，48h拔除引流管。臥床1周時，康復評定后行康復訓練，臥床2個月時，可佩帶腰圍下床鍛煉行走。術后常規預防性應用抗生素、脫水消腫、神經營養等輔助治療。減少并發癥的措施也應包括長期臥床所致骨質疏松的治療，藥物治療要求在考慮性別、年齡、骨質疏松程度的基礎上，注意抑制破骨細胞活性，促進蛋白質代謝、促進鈣吸收等多環節的系統性用藥方案。本組患者術后常規口服仙靈骨葆膠囊6周。

3 治療結果

本組16例患者均獲7～35個月時間的隨訪，平均23個月，術后無感染、斷釘、退釘、內固定松動、假關節形成等其他并發癥，神經損害體征未加重。植骨愈合時間平均為4.5個月，16例患者術后Frankel分級均提高1～2級，提高1級13例，提高2級3例。分別為B→C 4例，B→D 2例，C→D 4例，C→E 1例，D→E 5例。

4 討 論

4.1手術時機的選擇 胸腰段脊柱骨折并脊髓神經損傷的手術時機選擇一直存在爭議，雖然壓迫脊髓明顯、神經功能障礙明顯、進行性神經損傷等是急診減壓手術的指征，但目前手術的最佳時間無一致的標準。Chipman等[1]通過對胸腰椎骨折早期（72h內）和晚期（72h后）手術的比較，認為對重度胸腰椎骨折患者早期手術可減少并發癥、縮短ICU監護時間及住院時間，防止神經損傷加重。另外，戴力揚等[2]認為后路間接減壓在傷后早期（48h內或72h內）可獲得最佳效果。

胸腰段脊柱骨折引起的脊髓神經損傷的程度以原發性損傷占主導地位,但是脊髓神經持續受壓會導致繼發損傷[3]。不全癱的病理基礎是神經組織部分挫傷與壓迫同時存在，尚保存部分脊髓組織正常的生理傳導功能。脊髓組織傷后6h脊髓灰質中點狀出血，24h出現少數白質軸突發生改變。La Rosa等[4]使用Meta分析發現與保守治療和延期手術減壓（＞24h）相比，對于不完全性脊髓損傷行早期24h內減壓可獲得更好結果。本組病例24h內手術，早期復位、解除壓迫和牢固固定，為受到損傷的脊髓神經盡早提供恢復的環境，促進神經功能的恢復，并使患者可早期進行床上活動，便于護理，減少并發癥發生。

本組病例觀察結果顯示，早期手術術后療效按Frankel分級評估平均改善1.25級。雖然早期手術可取得較滿意的效果，但應該指出在急性損傷期，神經學體檢較困難，不能以其精確推斷預后及量化神經功能的喪失。傷后首次體檢時間的不同也增加了比較不同病例結果的困難。

4.2術中注意事項 椎弓根螺釘的準確置入是手術成功與否的關鍵。鉆孔后用探針仔細探測椎弓根四周骨壁，證實孔道的完整性，確保椎弓根螺釘的精確置入和深度適中。撐開復位后注意觀察硬脊膜的張力及搏動情況,避免過度撐開而加重神經損傷。

術中骨折復位后形成的“空殼現象”是否及時修復，是影響術后矯正角度丟失的重要因素[5]。椎體的前、中柱在軸向負荷力的作用下遭到破壞，保持后柱的穩定性尤為重要[6]，故在骨折復位固定后常規橫突間及小關節部植骨。植骨常使用原位自體骨，但是自體骨常不能滿足植骨量，我們會選擇混合條狀磷酸鈣人工骨作為補充。植骨時需先用明膠海綿填塞保護硬脊膜，在已減壓椎管的周圍，植骨塊一般2mm× 2mm大小，甚至更小，即使掉入椎管內，也不會有影響。牢固的骨性融合能維持節段的穩定性，避免椎間隙塌陷，獲得持久的畸形矯正。目前普遍認為短節段內固定系統較長節段更容易出現內固定斷裂，因此，我們術中均進行了有效的橫突間及小關節間植骨，術后均要求佩戴支具3個月，半年內禁止從事重體力勞動。經隨訪后，無內固定斷裂情況出現。

4.3手術入路選擇 相對于前路手術，Ataka等[7]認為對于不完全神經功能損傷的患者，使用單純的后路手術治療比前路手術更安全，前路手術需要后外側減壓，存在損傷神經組織的潛在風險。但是后路減壓過程中，椎板及后柱韌帶復合體的切除往往使脊柱不穩定。有學者[8-9]報道因脊柱不穩定造成內固定失敗的比率高達15%～58%，尤其是對于骨質疏松患者，如果沒有前路手術對脊柱前中柱的固定，患者在站立和端坐時所產生的向后向量，可能致使內固定被拔出。但我們也應清楚后路手術更利于脊柱后突畸形的矯正，而后凸畸形的矯正、解剖復位及植骨融合有助于脊柱穩定。隨訪過程中，本組患者均未出現內固定失敗的情況。

總之，胸腰椎骨折并不全癱的患者在早期行椎管減壓椎弓根內固定植骨融合手術，能使脊柱即刻達到穩定，早期復位、解除壓迫和牢固固定，為受到損傷的脊髓神經盡早提供恢復的環境。促進神經功能的恢復，并使患者可早期進行床上活動，便于護理，減少并發癥的發生。但本組例數較少且神經功能的評估可能需要更長的時間隨訪和評估。

［1］Chipman JG，Deuser WE，Beilman GJ.Early surgery for thoracolumbar spine injuries decreases complications［J］.J Trauma，2004，56（1）：52-57.

［2］Dai LY，Yao WF，Cui YM，et al.Thoracolumbar fractures in patients with multiple injuries:diagnosis and treatment-a review of 147 cases［J］.J Trauma，2004，56（2）：348-355.

［3］Rahimi-Movaghar V，Saadat S，Vaccaro AR.The efficacy of surgical decompression before 24 hours versus 24 to 72 hours in patients with spinal cord injury from T1 to L1-with specific consideration on ethics：a randomized controlled trial［J］.Trials，2009，24（10）：77.

［4］La Rosa G，Conti A，Cardali S.Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients Appraisal of the literature using a meta-analytical approach［J］.Spinal Cord，2004，42（9）：503-512.

［5］Toyone T，Tanaka T，Kato D，et al.The treatment of acute thoracolumbar burst fractures with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite grafting following indirect reduction and pedicle screw fixation:a prospective study［J］.Spine，2006，31（7）：208-214.

［6］錢邦平，邱勇，王斌，等.后外側融合對胸腰段爆裂骨折療

效的影響［J］.中華創傷雜志，2006，22（2）：121-125.

［7］Ataka H，Tanno T，Yamazaki M.Posterior instrumented fusion without neural decompression for incomplete neurological deficits following vertebral collapse in the osteoporotic thoracolumbar spine［J］.Eur Spine J，2009，18（1）：69-76.

［8］Saita K，Hoshino Y，Kikkawa I，et al.Posterior spinal shortening for paraplegia after vertebral collapse caused by osteoporosis［J］.Spine，2000，25（21）：2832-2835

［9］Suk SI，Kim JH，Lee JH，et al.Anterior-posterior surgery versus posterior closing wedge osteotomy in posttraumatic ky-phosis with neurologic compromised osteoporotic fracture［J］.Spine，2003，28（18）：2170-2175.

2013-07-10