原發性頸淋巴結結核誤診分析

繆愛林 陳玉芳 周宏

原發性頸淋巴結結核誤診分析

繆愛林 陳玉芳 周宏

原發性頸部淋巴結結核是常見的肺外結核，其發病率近年有升高趨勢。由于其早期癥狀不典型，患者常因頸部腫塊至門診就診，給診斷帶來一定困難，常延誤診斷和治療。現將2003年1月至2013年4月本院診治的22例頸淋巴結結核誤診的臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 22例頸淋巴結結核患者，男8例，女14例；年齡15～60歲，中位年齡35歲。主要臨床癥狀為頸部發現腫塊。病史3～10個月，平均6個月。所有患者均否認有結核病接觸史和肺結核病史；亦無低熱、盜汗、食欲減退等全身中毒癥狀。所有患者確診后全身抗結核藥物治療＞1年。

1.2 頸部腫塊特點 結核累及單側者14例，雙側8例；單個腫塊5例，多個腫塊17例；累及1個解剖區域15例，分別為頸后三角區7例，鎖骨上三角區4例，頜下及頦下區2例，頸深上區2例。累及＞2個解剖區域7例。腫塊較小者活動，與皮膚無粘連，較大者固定，質地偏硬。部分患者有輕度壓痛，腫塊表面皮膚無紅腫及破潰。

1.3 診斷方法 22例患者均攝X線胸片及頸部彩超檢查。20例患者行頸部增強CT檢查，發現腫塊有均勻或不均勻強化，部分患者有淋巴結融合現象，提示頸淋巴結結核可能。20例患者行PPD皮膚試驗，14例患者行細針穿刺細胞學檢查（FNAB），13例患者行局部麻醉下頸淋巴結切除，行病理組織學檢查。

2 結果

所有患者胸部X線片均未發現肺結核。頸部彩超檢查3例因淋巴結中心有壞死液化區或伴鈣化，提示頸淋巴結結核可能。行頸部增強CT檢查患者14例（70%）提示頸淋巴結結核可能。20例PPD試驗患者18例陽性，其中強陽性13例。14例行細針穿刺細胞學檢查患者9例（64.3%）考慮為淋巴結結核，結合PPD試驗結果明確診斷。13例患者病理組織學確診。誤診情況：確診前誤診為慢性頸淋巴結炎13例，急性頸淋巴結炎2例，惡性淋巴瘤4例，轉移癌3例。

3 討論

近年來，結核病發病率有回升趨勢，其中肺外結核明顯增多，頸淋巴結結核已成為常見頸部疾病［1］。頸淋巴結結核發病年齡趨于年輕化，多見于青年人，而且女性多于男性［2］。本組病例中，發病年齡較小者15歲，中位年齡35歲。結核桿菌多由鼻咽、口腔（齲齒）或扁桃體侵入，在入侵部位臨床上常無結核病變，當機體抵抗力下降時，原發感染經淋巴管向頸部淋巴結蔓延引起頸淋巴結結核。頸淋巴結結核發病除機體抵抗力下降外，局部免疫狀態可能也是原因之一，本組患者PPD試驗大部分強陽性，也提示體內結核免疫狀態活躍。頸部結核性腫塊多位于頸后三角、鎖骨上三角、頸動脈三角及頜下三角。發病初期，病變淋巴結多出現在頸部一側，也有部分患者出現在兩側，腫塊呈單發或多發，早期腫大淋巴結互相分離、活動，發生淋巴結周圍炎后，淋巴結相互粘連融合成團塊狀，與周圍組織和皮膚粘連固定。

頸淋巴結結核患者常以頸部腫塊就診［3］，其全身及局部癥狀輕，常無肺結核病史，亦無結核病密切接觸史。本組病例所有患者均否認有結核接觸史和肺結核病史；亦無低熱、盜汗、食欲減退等全身中毒癥狀。因此，頸淋巴結結核臨床表現多不典型，易與頸部其他疾病混淆，是誤診的主要原因。其次，原發性頸淋巴結結核既往發病率不高，臨床醫師對本病的認識不夠也是原因之一。臨床上對單純性頸淋巴結腫大首先考慮為普通頸淋巴結炎，其次為惡性腫瘤如惡性淋巴瘤或轉移癌等。本組病例確診前誤診為頸淋巴結炎15例（68.2%），惡性腫瘤7例（31.8%）。再次，影像學檢查對頸淋巴結結核診斷提供的信息不夠也是誤診原因之一。

目前彩色多普勒超聲已經成為檢查頸部淋巴結的重要手段，彩超可觀察淋巴結大小、形狀、界限、位置、內部結構及與周圍組織的關系［4］。但彩超檢查頸淋巴結結核特征表現不一，本組病例僅3例提示頸淋巴結結核可能。CT檢查特別是增強掃描能清楚顯示頸部淋巴結的部位、大小、數目、形態特征及病變周圍情況，同時可反映頸部淋巴結結核的病理改變，為頸淋巴結結核與頸部其他常見腫塊鑒別診斷提供有價值的信息［5］。CT增強掃描可見頸淋巴結均勻或不均勻強化，周圍間隙存在或消失，但CT檢查亦不能為確診提供可靠的依據。

病理學檢查是頸淋巴結結核診斷的主要手段。FNAC具有操作簡便安全，損傷和痛苦小，合并癥少，患者易接受，能較準確地診斷淋巴結結核等優點［6］。曾紅等［7］認為上皮樣細胞、朗漢斯巨細胞及干酪樣壞死物是穿刺細胞學檢查診斷頸淋巴結結核的重要成分，三者中出現一種應考慮為結核可能，對涂片中見大量中性粒細胞的病例，尤其同時有壞死物的病例也應考慮為結核病可能。對FNAC陰性而臨床上高度懷疑頸淋巴結結核患者應作頸淋巴結活檢術明確病理［8］。

綜上所述，頸淋巴結結核的臨床表現復雜，其診斷有一定困難，易誤診，頸部增強CT檢查有助于頸淋巴結結核的診斷和鑒別診斷，PPD皮膚試驗結合細針穿刺細胞學檢查或頸淋巴結活檢病理組織學檢查可明確診斷。

1 Bayazit YA, Bayazit N, Namiduru M. Mycobacterial cervical lymphadenitis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 2004, 66(5): 275～280.

2 Ammari FF, Banihani AH, Ghariebeh KI. Tuberculosis of the lymph glands of the neck: a limited role for surgery. Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 128(4):576～580.

3 Schrock A, Goke F, Jakob M et al. Initial diagnosis of head and neck tuberculosis. Laryngorhinootologie, 2011, 90(10):604～608.

4 楊海英,馮斌,樊安華,等.彩色多普勒超聲在診斷頸部淋巴結核及手術定位中的作用.中國介入影像與治療學,2009,6(4): 349～351.

5 朱曉軍,許乙凱. 多層螺旋CT對頸部淋巴結結核的診斷價值. 廣東醫學,2010,31(2):207～209.

6 Datta PG, Hossain MD, Amin SA, et al. Tubercular lymphadenitisdiagnostic evaluation. Mymensingh Med J, 2011,20(2):233～237.

7 曾紅,夏星華. 頸淋巴結結核針吸細胞學特點及診斷分析. 臨床與實驗病理學雜志,2004,20(2):210～212.

8 Kato T, Kimura Y, Sawabe M, et al. Cervical tuberculous lymphadenitis in the elderly: comparative diagnostic findings. J Laryngol Otol, 2009,123(12):1343～1347.

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