老年人壓力性潰瘍的社區(qū)姑息治療

杭州 310017

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老年人；社區(qū)；壓力性潰瘍；姑息治療

老年人因中風(fēng)癱瘓、骨折、營養(yǎng)不良等多種慢性疾病長期臥床不起，如果護(hù)理不周，極易發(fā)生壓力性潰瘍。壓力性潰瘍（pressure ulcer，PU）的發(fā)生，增加護(hù)理工作量，加重原發(fā)疾病的進(jìn)程，甚至是導(dǎo)致死亡的直接原因。由于老年人年老體弱，同時(shí)并存多種慢性疾病，難以耐受或是拒絕麻醉手術(shù)治療，部分被轉(zhuǎn)入社區(qū)家庭病床治療。2010年1月—2013年6月筆者采取積極的“姑息治療”方法治療社區(qū)老年人壓力性潰瘍患者27例，取得較好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組27例，共49個(gè)壓瘡潰瘍（其中Ⅱ期潰瘍17個(gè)，Ⅲ～Ⅳ期壓瘡潰瘍32個(gè)），男12例，女15例，年齡65～93歲，平均81歲；主要原發(fā)疾病有：老年癡呆、中風(fēng)后遺癥、心肺疾病、糖尿病、骨折等。臥床時(shí)間：3個(gè)月～1年5例，1年以上22例，最長12年，平均2.3年。潰瘍數(shù)目：1個(gè)13例，2個(gè)8例，3個(gè)4例，4個(gè)2例。潰瘍發(fā)生部位：骶尾部24個(gè)，下肢9個(gè)，大轉(zhuǎn)子8個(gè)，肩胛部6個(gè)，背部脊突2個(gè)。潰瘍分類：按美國AHCPR和歐洲EPUAP對(duì)壓力性潰瘍的分類方法評(píng)估[1]，Ⅱ期17個(gè)，全層皮膚部分損失；Ⅲ期18個(gè)，損傷不越過深筋膜；Ⅳ期14個(gè)，損傷達(dá)到肌肉、骨、或支持的結(jié)構(gòu)。潰瘍大小：32個(gè)Ⅲ～Ⅳ期壓瘡直徑在5～15cm2（包括皮下袋）。

2 治療方法

本組病例均不能耐受或者拒絕麻醉植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。采取無需麻醉的、在家庭病床施行的積極外科“姑息治療”，主要措施包括：①指導(dǎo)家屬和護(hù)理員定時(shí)翻身保潔，做好基礎(chǔ)護(hù)理，避免壓瘡損傷加重和數(shù)目增加；②Ⅱ期壓瘡根據(jù)傷口干濕和感染程度，選用含銀或不含銀的水膠體或泡沫敷料；③簡單擴(kuò)創(chuàng)。清除壞死組織是控制感染治療深度壓瘡的先決條件。本組患者均在家庭病床單位內(nèi)，逐步分次完成擴(kuò)創(chuàng)，每次以不出血、少出血，達(dá)到引流為目的；④Ⅲ～Ⅳ期壓瘡?fù)庥没前粪奏ゃy乳膏等換藥，控制感染，促進(jìn)壞死組織脫落；⑤應(yīng)用成纖維細(xì)胞生長因子促進(jìn)傷口愈合；⑥創(chuàng)面封閉負(fù)壓吸引。傷口壞死組織基本清除，創(chuàng)面基底呈“紅色”時(shí)應(yīng)用便攜式封閉負(fù)壓吸引；⑦利用皮膚外擴(kuò)張?jiān)恚啻伍g斷縫合拉攏創(chuàng)緣，縮小創(chuàng)面面積，直至愈合。

3 治療結(jié)果

27例49個(gè)壓瘡潰瘍感染得到控制，無1例因?yàn)閴毫π詽兏腥径苯訉?dǎo)致死亡。17個(gè)Ⅱ期潰瘍?nèi)客耆希?2個(gè)Ⅲ～Ⅳ期潰瘍中8個(gè)潰瘍完全愈合，15個(gè)創(chuàng)面縮小，9個(gè)潰瘍無明顯縮小，但感染得到控制。

4 討論

壓力性潰瘍（PU）“姑息治療”是指對(duì)患者因多種嚴(yán)重的慢性原發(fā)性疾病，不能耐受麻醉、手術(shù)等創(chuàng)傷應(yīng)激，或者家屬拒絕手術(shù)皮片移植、皮瓣轉(zhuǎn)移，而在病床上施行的積極的外科干預(yù)，以有效控制感染、減少創(chuàng)面滲出和痛苦、縮小創(chuàng)面為目的的一種治療方法，是一種積極的“保守治療”。要求不使?jié)償?shù)目增加，面積擴(kuò)大，創(chuàng)口感染加重，不至于因壓力性潰瘍而導(dǎo)致患者直接死亡。

近年來，創(chuàng)面封閉負(fù)壓吸引技術(shù)（vacuum-assisted closure，VAC）廣泛用于壓瘡等慢性創(chuàng)面的治療，具有改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)、引流充分、控制感染、促進(jìn)肉芽生長、縮小創(chuàng)面等作用[2-4]。便攜式創(chuàng)面封閉負(fù)壓吸引技術(shù)可用于家庭病床的治療，在治療期間無需天天換藥，既避免因換藥給患者帶來的痛苦，又減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，是老年壓力性潰瘍患者的一種良好社區(qū)治療方法。

采用皮膚外擴(kuò)張?jiān)恚啻伍g斷縫合拉攏創(chuàng)緣，可以有效縮小創(chuàng)面面積，促進(jìn)愈合。縫合前要清除壞死組織，控制局部感染等創(chuàng)基準(zhǔn)備，肉芽新鮮，皮下袋小時(shí)可以縫合。老年人皮膚松弛，3～5cm創(chuàng)口能夠一次性縫合，縫合時(shí)要刮除老化的肉芽組織，沖洗清潔傷口。對(duì)形成的死腔，置紗條或負(fù)壓引流。對(duì)骨外露的Ⅳ期壓瘡，需經(jīng)過多次拉攏縫合，能使創(chuàng)口明顯縮小甚至近似閉合，但是完全愈合困難。

經(jīng)過積極外科干預(yù)，本組患者壓瘡感染在短期內(nèi)均得到有效控制。在治療中只要引流通暢，創(chuàng)周無明顯炎性充血，不管創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性與否，無需全身應(yīng)用抗菌藥物。

［1］付小兵.慢性難愈合創(chuàng)面防治理論與實(shí)踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，73-74.

［2］周琴，官浩，薛嬌，等.便攜式負(fù)壓封閉吸引技術(shù)治療壓瘡創(chuàng)面［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（10）：1517-1519.

［3］賈喆，王艷艷，于大玲，等.負(fù)壓吸引治療糖尿病合并壓瘡的療效觀察［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（7）：501-502.

［4］孫士錦，姚元章，麻曉林，等.負(fù)壓封閉治療特殊部位創(chuàng)面42例療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（22）：2257-2258.

老年人壓力性潰瘍的社區(qū)姑息治療

章康偉 杭州市江干區(qū)九堡鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2014-01-29