718例新生兒感染性肺炎病原菌檢測及耐藥性變遷

新生兒感染性肺炎大多由細菌感染引起，臨床癥狀及體征差異較大。因此探尋本地新生兒感染性肺炎病原學的分布及耐藥性變遷，對合理選擇有效的抗生素，指導臨床治療很有必要。現將我院兒科新生兒病房近4年來收治的718例新生兒感染性肺炎患兒病原學檢測及耐藥性變遷進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院新生兒病房2009年1月—2012年12月診斷新生兒感染性肺炎患兒共計718例，男431例，女287例；早產兒73例（孕周29～37周），足月兒635例，過期產10例；日齡0～7天198例，8～28天520例。

1.2診斷標準 參照《實用新生兒學》新生兒感染性肺炎章節[1]。①有呼吸道感染接觸史；②臨床上出現咳嗽、嗆奶、氣促、發紺、肺部啰音等癥狀和體征；③胸部X線片顯示肺紋理模糊、增多、紊亂或片狀影等；④除外肺部先天性疾病、吸入性肺炎和濕肺。具備上述2項或2項以上者（其中2條或3條為必備條件之一）診斷為新生兒感染性肺炎。

1.3標本采集 所有患兒入院后，除常規各項檢查外，在診斷新生兒肺炎8h內，拍背體位引流后在嚴格無菌操作下，用無菌吸痰管經鼻至咽部下端，負壓吸引深部痰液或氣管插管內吸取痰液至無菌收集器中，密封后送檢。

1.4檢測方法 送檢痰液按《全國臨床檢驗操作規程》接種于巧克力平板和血平板（由法國生物梅里埃公司生產），置35℃、5%CO2環境中培養20h后分離病原菌。所有菌株均采用法國梅里埃公司生產的全自動細菌分析儀VITEKⅡCompact進行細菌鑒定和藥物敏感試驗，頭孢哌酮/舒巴坦單獨用紙片法測定，超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）確認試驗用頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸紙片測定，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）確認試驗用頭孢西丁紙片測定。用 ATCC25922、ATCC29523、ATCC27853和ATCC700603對所有鑒定用試劑及藥敏分析用抗生素紙片進行質量控制。

1.5統計學方法 耐藥率數據采用WHONET5.5軟件進行分析。

2 結果

2.1病原菌檢測結果 2009年1月—2012年12月共采集標本718份，剔除重復菌株后共分離到病原菌393株，陽性率54.7%，高于我院兒科近4年下呼吸道感染病原菌陽性分離率的平均水平（約36.8%）。其中革蘭陽性菌124株，占31.6%，檢出菌株依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎鏈球菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）9例；革蘭陰性菌269株，占68.4%，檢出菌株依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、流感嗜血桿菌，其中產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）42株，各年份細菌檢出率見表1。

表1 2009-2012新生兒感染性肺炎檢出菌株構成 株（%）

2.2不同日齡新生兒檢出病原菌分布 本組資料顯示，日齡0～7天早期新生兒共檢得病原菌79株，陽性率39.9%，8～28天晚期新生兒檢得病原菌314株，陽性率60.4%。檢得病原菌構成比見表2。

表2 不同日齡新生兒檢出菌株分布 株（%）

2.3革蘭陽性菌耐藥率 該組標本共檢得革蘭陽性菌124株，檢得耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）9株，耐藥性監測結果顯示，以金黃色葡萄球菌為主的陽性球菌耐藥性無明顯改變，金黃色葡萄球菌4年來的耐藥監測結果見表3。

表3 2009-2012年新生兒感染性肺炎金黃色葡萄球菌耐藥株監測 株（%）

2.4革蘭陰性菌耐藥率 該組標本共檢得革蘭陰性菌269株，檢得產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌19株和大腸埃希氏菌19株，銅綠假單胞菌2株，鮑曼不動桿菌2株，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌的耐藥率明顯增加，4年來肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌耐藥監測結果見表4～5。

表4 2009-2012年新生兒感染性肺炎肺炎克雷伯菌耐藥株監測 株（%）

2.5治療及轉歸 所有患者入院后予以呼吸道護理，保持呼吸道通暢，心電監護。缺氧者予以鼻導管吸氧，12例重癥患兒予以CPAP輔助呼吸，6例重癥患兒予以機械通氣。同時根據細菌學監測及藥敏試驗選擇有效的抗生素治療，補液、支持、對癥處理以維持內環境穩定。住院時間7～15天，718例患兒治愈出院509例，好轉出院193例，自動出院16例，無死亡病例。

表5 2009-2012年新生兒感染性肺炎大腸埃希氏菌耐藥株監測 株（%）

3 討論

新生兒感染性肺炎的發生與其機體防御能力低下，呼吸道結構和功能發育不完善密切相關，也是新生兒期死亡的重要原因之一[2]。在新生兒肺炎治療過程中，濫用抗生素及頻繁更換抗生素是造成新生兒感染性肺炎病情遷延，病死率增加的重要因素之一。因此，依據細菌學監測，選擇合理、有效的抗菌藥物對治療新生兒感染性肺炎具有重要的意義。本文回顧性地分析了我院兒科新生兒病房4年來收治的新生兒感染性肺炎患兒痰液病原菌培養及藥敏情況顯示，新生兒期感染性肺炎多由細菌引起，本組送檢痰液標本718份，細菌學培養共檢出病原菌393株，陽性率54.7%，高于同期兒科病房下呼吸道感染病原菌陽性分離率（約36.8%），檢得病原菌中，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌為三大細菌為主，與國內文獻[3-4]及大多數發展中國家的報道[5]相近。其中革蘭陽性菌124株，占31.6%，革蘭陰性菌269株，占68.4%，0～7天革蘭陰性菌檢出率為63.3%，7～28天革蘭陰性菌檢出率為69.7%，提示革蘭陰性桿菌檢出率在早期新生兒組及晚期新生兒組均高于革蘭陽性球菌的檢出率，與國內文獻報道[6-8]基本一致。提示新生兒感染性肺炎的病原學檢測以陰性菌為主，故在病原學檢測明確之前，可首選革蘭陰性菌敏感，同時兼顧革蘭陽性菌的抗生素進行治療，待病原學檢測明確后，可再根據藥敏進行調整。

革蘭陽性菌檢出菌株以金黃色葡萄球菌為主，本組資料顯示，近4年的監測中，金黃色葡萄球菌分離株數及分離率均呈小幅下降的趨勢，且MRSA陽性率較低，變化不大，考慮與新生兒感染性肺炎均非醫院內感染有關。本組檢得的金黃色葡萄球菌菌株耐藥率監測顯示，金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素及克林霉素存在普遍耐藥情況，4年來無明顯改變，考慮與一線抗生素仍被廣泛使用有關。4年的檢測結果顯示，對苯唑西林耐藥率仍較低，且無明顯變化，考慮是否與本地區臨床上較少使用有關。4年資料顯示，未發現萬古霉素耐藥菌株，與同期本院兒科下呼吸道感染金黃色葡萄球菌耐藥率監測結果亦基本一致。自1997年日本分離出第一株對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌[9]之后，各國對金黃色葡萄球菌耐藥問題越來越重視，美國及中國等地均有陸續報道[10]，MSRA除對甲氧西林耐藥外，對其他所有與甲氧西林結構相同的β-內酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥，而僅對萬古霉素敏感，因此，萬古霉素仍被認為是治療MDSA感染的首選藥物，本組標本未檢得對萬古霉素耐藥菌株，考慮與本院嚴格控制三線藥物的使用有一定的相關性，臨床醫生亦應高度重視MRSA的耐藥性變遷，合理使用抗生素。

本組資料顯示，革蘭陰性桿菌的分離率和ESBLs陽性菌株的分離率呈現逐年上升的趨勢，檢出菌株以肺炎克雷伯菌及大腸埃希氏菌為主，肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌均為條件致病菌，新生兒免疫功能低下，機體屏障功能差，如護理不當，條件致病菌及易轉化為致病菌，引發感染。值得注意的是，肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌是產生ESBLs最常見的細菌，也是醫院獲得性肺炎及呼吸機相關性肺炎的重要致病菌，住院時間延長或應用機械通氣是發生產ESBLs肺炎克雷伯菌感染的獨立危險因子[11]。國外文獻報道，新生兒感染中肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌產ESBLs菌株檢出率高達86.6%和63.6%[12]。本組痰液標本共檢出ESBLs陽性菌株45株，以肺炎克雷伯菌及大腸埃希氏菌為主，銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌亦有檢得。對肺炎克雷伯菌及大腸埃希氏菌的耐藥情況，4年監測顯示亞胺培南、頭孢替坦、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦均無耐藥情況存在，而對第一、二代頭孢的耐藥率普遍較高，考慮與第一、二代抗生素被廣泛應用有關。藥敏治療顯示，對三代頭孢亦有一定的耐藥性存在，且耐藥性有逐年上升的趨勢。統計結果顯示，頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟對于肺炎克雷伯菌的耐藥率仍較低，頭孢吡肟對于2月齡以下患兒安全性未知外，頭孢噻肟及頭孢他啶仍可作為治療首選。對大腸埃希氏菌的監測結果顯示，頭孢噻肟亦具有較高的耐藥性，頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率變化不大，可在考慮用藥安全性的前提下選擇使用。本組資料顯示，亞胺培南作為治療重癥感染最有效的抗生素，未檢得耐藥菌株存在。

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718例新生兒感染性肺炎病原菌檢測及耐藥性變遷

熊 斌 王家蔚 張曉祥 蔡忠忠 浙江省湖州市中心醫院兒科 湖州 313000

新生兒感染性肺炎；病原菌；耐藥性；藥敏試驗

2013-10-26

2014-01-17

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