沫舒坦輔助治療重型顱腦損傷伴肺炎療效觀察

1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬六院神經(jīng)外科 麗水 323000 2浙江省麗水市畬族醫(yī)藥研究所

1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬六院神經(jīng)外科 麗水 323000 2浙江省麗水市畬族醫(yī)藥研究所

重型顱腦損傷；肺炎；沐舒坦

重型顱腦損傷為致死率、致殘率高并發(fā)癥多的神經(jīng)外科疾病，肺部感染是最常見的并發(fā)癥之一，處于昏迷狀態(tài)的患者一旦發(fā)生肺部感染，就會(huì)加重病情，易導(dǎo)致患者預(yù)后不良，致殘率及死亡率增加[1]。沫舒坦（ambroxol hydrochloride，Amb）針劑系具有多種生物學(xué)效應(yīng)的黏液溶解劑，最早用于治療新生兒呼吸窘迫綜合征[2]，其獨(dú)特的肺保護(hù)作用越來(lái)越受到重視。本文旨在探討應(yīng)用沫舒坦治療重型顱腦損傷合并肺炎的療效及其在臨床應(yīng)用的意義。

1 臨床資料

1.1一般資料 2011年1月—2012年12月本院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)（NICU）住院的重型顱腦損傷伴肺炎患者76例，均以GCS評(píng)分3～8分，頭顱CT及專科檢查明確診斷，排除嚴(yán)重心肝腎功能障礙患者。其中男49例，女27例，年齡17～76歲，平均41.4歲；平均受傷時(shí)間6.2h；在治療過(guò)程中出現(xiàn)顱內(nèi)感染患者予以排除。手術(shù)指征明確的行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)63例，昏迷程度深及呼吸困難的行氣管切開術(shù)35例。76例按入院先后順序號(hào)分為沫舒坦治療組（觀察組）38例，男26例，女12例，平均年齡41.5歲，平均受傷時(shí)間6.1h；對(duì)照組38例，男23例，女15例，平均年齡41.3歲，平均受傷時(shí)間6.3h；兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]①癥狀體征：出現(xiàn)呼吸困難或呼吸節(jié)律、深度改變；氣道分泌物量增多及性質(zhì)改變，體溫上升或高于38.5℃。②檢查：肺部聽診呼吸音增粗或有啰音；臨床監(jiān)護(hù)經(jīng)皮血氧飽和度與血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓低于正常值；血常規(guī)白細(xì)胞＞1.0× 109/L或分類異常，C-反應(yīng)蛋白（CRP）逐步上升；痰涂片及培養(yǎng)檢出致病菌；CT提示肺部炎性病變。

2 治療方法

對(duì)照組：基礎(chǔ)治療和α-糜蛋白酶4000U超聲霧化吸入，20min，1天2次；觀察組：基礎(chǔ)治療同時(shí)應(yīng)用沫舒坦15mg加入生理鹽水20mL中，超聲霧化吸入，20min，1天2次，沫舒坦30mg加入生理鹽水100mL，靜脈滴注，每8h1次，連續(xù)應(yīng)用14天。兩組抗感染藥物均以院內(nèi)感染為選擇原則，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性用藥或?qū)？漆t(yī)師意見，從基礎(chǔ)選擇抗生素（升階梯療法），同時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP、胸部CT、痰涂片及培養(yǎng)。根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果及臨床療效更換抗生素種類。

觀察指標(biāo)：痰液量與性質(zhì)、體溫曲線、肺部聽診、氧飽和度、血常規(guī)、CRP及CT檢查，同時(shí)記錄藥物不良反應(yīng)。根據(jù)上述指標(biāo)，由兩位醫(yī)師在治療的第3、7、14天分別進(jìn)行療效綜合評(píng)估。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS11.5軟件，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1肺炎控制標(biāo)準(zhǔn)[3]①癥狀體征：痰液量及性質(zhì)好轉(zhuǎn)，體溫曲線呈下降趨勢(shì)或接近正常；②檢查：肺部呼吸音清晰或啰音減少；血氧飽和度與血?dú)夥治鲅醴謮赫?；血常?guī)白細(xì)胞總數(shù)和分類正常，痰培養(yǎng)及涂片未檢出致病菌或明顯減少；CT提示肺部炎癥吸收或大部分吸收。

3.2臨床療效 治療第3天：觀察組38例中肺炎控制4例，未控制34例，肺炎控制率10.5%，平均控制時(shí)間（2.9±0.2）天；對(duì)照組38例中肺炎控制3例，未控制35例，肺炎控制率7.9%，平均控制時(shí)間（2.9± 0.1）天；兩組肺炎控制率、控制時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

治療第7天觀察組38例中肺炎控制19例，未控制19例，肺炎控制率50.0%，平均控制時(shí)間（5.9± 1.1）天；對(duì)照組38例中肺炎控制9例，未控制29例，肺炎控制率23.7%，平均控制時(shí)間（6.3±1.3）天；兩組肺炎控制率、控制時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療第14天觀察組38例中肺炎控制36例，未控制2例，其中死亡2例，肺炎控制率94.7%，平均控制時(shí)間（8.0±3.7）天；對(duì)照組38例中肺炎控制30例，未控制8例，其中死亡5例，肺炎控制率78.9%，平均控制時(shí)間（11.3±4.9）天；兩組肺炎控制率、控制時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3不良反應(yīng) 38例均未發(fā)現(xiàn)由沫舒坦引起的不良反應(yīng)。

4 討論

重型顱腦損傷患者急性期死亡率與原發(fā)性損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，繼發(fā)性腦損傷及并發(fā)癥是后期死亡的主要因素[4]。重型顱腦創(chuàng)傷后常伴有肺部感染，是導(dǎo)致呼吸功能不全、呼吸窘迫綜合征（ARDS）的主要危險(xiǎn)因素[5]。重型顱腦損傷患者肺部感染發(fā)病率為78.9%，且與顱腦損傷的嚴(yán)重程度呈直接關(guān)系[4]。

重型顱腦損傷合并肺炎的因素及機(jī)制主要為以下幾點(diǎn)：①顱腦損傷或術(shù)后生命中樞處于抑制狀態(tài)、脫水劑的應(yīng)用、液體量的限制、嘔吐、高熱等易導(dǎo)致機(jī)體缺水，痰液黏稠而滯留于支氣管及肺泡內(nèi)，使呼吸道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變且引起氣道梗阻與通氣功能下降，呼吸機(jī)的使用與氣管切開增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的幾率。②體內(nèi)微循環(huán)紊亂及合并肺損傷，抑制機(jī)體免疫能力[6]。也會(huì)因各種侵入性操作導(dǎo)致肺屏障功能減弱，感染的幾率增加。③誤吸返流的胃液及在炎癥介質(zhì)介導(dǎo)下，激活了氧自由基的產(chǎn)生和釋放引起肺損傷。④顱內(nèi)壓增高引起的血流動(dòng)力學(xué)改變及血管內(nèi)滲透壓升高，肺組織通透性增加[6]。⑤抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用，導(dǎo)致菌群失調(diào)、細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)及并發(fā)二重感染。

顱腦損傷后機(jī)體代謝率及耗氧量增加，肺部感染使肺組織氣體交換功能受到影響，血的攜氧功能下降，進(jìn)一步加重腦組織缺氧。高熱引起血腦屏障通透性增加，腦組織酸性物質(zhì)積聚、刺激性氨基酸的分泌和釋放、氧自由基、炎癥介質(zhì)等加速了神經(jīng)細(xì)胞的自噬與凋亡。重型顱腦損傷易合并肺炎，肺炎又加重腦水腫，引發(fā)中樞神經(jīng)功能衰竭，繼而又繼發(fā)其他臟器功能衰竭，中樞神經(jīng)功能衰竭及其他臟器功能衰竭又使肺部感染難以控制，若感染得不到有效治療，則會(huì)出現(xiàn)惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致患者多臟器功能衰竭而死亡?；谝陨显颍尾扛腥镜目刂朴欣诟纳粕窠?jīng)功能，促進(jìn)恢復(fù)。

沐舒坦對(duì)于重型顱腦損傷合并肺部感染患者治療保護(hù)作用可能為以下幾方面：①協(xié)調(diào)呼吸道黏膜腺體分泌，使痰液的流變學(xué)發(fā)生改變，有利于纖毛功能的擺動(dòng)，維護(hù)支氣管的自凈，促進(jìn)排痰[7]，可抑制呼吸道平滑肌的收縮，減少咳嗽，從而使呼吸道通暢。②改變氣道分泌物的物理性狀和促進(jìn)腺體的分泌活動(dòng)，增加肺泡II型上皮細(xì)胞合成及分泌內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)（PS），提高肺泡內(nèi)膜的表面張力，防止肺泡萎陷和肺不張[2]；③減少細(xì)胞釋放過(guò)氧化物和H2O2，清除氧自由基，防止肺組織氧化性損傷，保護(hù)上皮細(xì)胞的完整性[8]。④抑制炎癥介質(zhì)的合成與分泌，減少創(chuàng)傷后反應(yīng)性炎癥介質(zhì)釋放，降低相關(guān)因素對(duì)肺組織的損傷；⑤協(xié)同抗生素的作用，增加抗生素生物利用度，提高抗生素的肺組織/血漿濃度比值上升，在體內(nèi)達(dá)到一定的濃度時(shí)，增加氣道中抗菌藥物的活性，可增強(qiáng)其殺菌的能力，從而提高抗生素療效[9]。沫舒坦在常規(guī)劑量臨床使用中，未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，肺部感染均發(fā)生于傷后2～9天，以3～6天為最多見，與相關(guān)研究一致[5]。沐舒坦在重型顱腦損傷合并肺部感染患者的治療中，總有效率觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明沫舒坦在促進(jìn)排痰及改善通氣功能方面有顯著作用。兩組共死亡7例，呼吸和中樞神經(jīng)功能衰竭或合并其他臟器功能衰竭是致死的主要因素。因此，應(yīng)用沐舒坦治療重型顱腦損傷合并肺部感染是安全有效的，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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沫舒坦輔助治療重型顱腦損傷伴肺炎療效觀察

陳旭東1成力偉1朱美曉2

“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（No.2012BAI27B06-7）；浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金計(jì)劃（No.2011ZA115）

2013-12-08

2014-01-06