股骨近端鎖定鋼板改良治療老年骨質疏松性股骨順轉子間骨折

老年骨質疏松性股骨順轉子間骨折大多為低爆損傷引起，目前多數學者主張手術治療。筆者于2011年5月—2013年5月改良使用股骨近端鎖定鋼板內固定治療老年骨質疏松性股骨順轉子間骨折21例，取得較好效果，現報道如下。

1 臨床資料

本組21例，男12例，女9例，年齡65～70歲6例，～80歲12例，＞80歲3例。根據Evans分類均屬于I型1～3度。21例中伴有1種內科疾病6例，2種內科疾病14例，3種內科疾病1例。

2 方法

2.1手術方法 患者入院后，對無移位或輕度移位者行皮膚牽引保護，移位明顯者行股骨髁上骨牽引，完善術前檢查；同時積極治療內科疾病。傷后3～7天內進行手術。麻醉成功后平臥位（木板床），患側適當墊臀；取股骨上段外側直切口，從大轉子外側頂點向下10cm，切開后暴露股骨上段。有移位者暴露前側骨組織，直視下不剝離骨膜，患肢持續牽引糾正上下移位同時外展外旋以分開骨折端，前側嵌插部分，用彎血管鉗弧形向下插入骨折端，內旋內收復位，臨時克氏針固定。無移位者無需復位和臨時固定。21例按股骨近端鎖定鋼板結構（將鋼板向下移位約1cm，使頸內遠端釘能夠從股骨矩穿出）安裝導針，電透復位滿意后，在鎖定板股骨頸內最前側鎖定孔用4.1mm鉆頭鉆孔，安裝6mm拉力螺釘1枚，使前側骨皮質緊密接觸加壓固定，再依據導針鉆孔安裝另外3枚6.5mm松質骨鎖定釘（即將頸內4枚6.5mm松質骨釘的設計改成頸內3枚，另1枚穿出股骨距，變成頸外固定，該法為筆者首創），骨干上安裝4.5mm皮質骨鎖定釘4～5枚。見圖1～2（插頁）。

2.2功能鍛煉 術后1天開始膝、踝關節被動功能鍛煉；術后2天主動肌肉收縮訓練；術后1周坐在床沿行下肢屈伸鍛煉；術后3周扶拐不負重行走。術后每個月攝片復查。

2.3藥物治療 術后即予低分子肝素鈉4000單位，皮下注射，1天1次，2周，預防下肢深靜脈血栓形成。中藥治療：術后1周主要調整患者胃腸功能，利水消腫，予下肢中期方：狗脊、丹參、茯苓、薏苡仁各15g，續斷、炒白芍、地鱉蟲、防己、五加皮、蒼術、川牛膝、谷麥芽各10g，紅花、陳皮、木香、甘草各5g，三七、沉香各3g；術后2周滋補肝腎，接骨續筋，促進骨折愈合，予陳傷風痛方：黃芪20g，當歸、川芎、貓人參、木瓜、續斷、青風藤、枸杞、五加皮、秦艽、川牛膝、蒼白術、桑寄生、杜仲各10g，陳皮、甘草各5g，全蝎、制草烏、北細辛、麻黃各3g。均1天1劑，水煎2次分服，共2個月。

3 治療結果

3.1療效標準 根據末次隨訪獲得的臨床資料作為功能評價依據，使用Merled’Aubigne和Postel髖關節評分標準[1]，評價疼痛、行走能力。兩項相加11～12分為優，10分為良，9分為中，8分為一般，7分及以下為差。

3.2結 果 平均手術時間約40min，平均出血量＜120mL。21例隨訪時間＞5個月，無切口感染，無死亡病例。均在2個月內骨性愈合，恢復下肢負重。術后5個月攝片復查，21例中頸干角正常20例，輕度丟失1例（4.8%），無明顯短縮；前傾角正常14例，不同程度丟失7例，無反向成角；基本恢復外傷前行走狀態15例，需扶拐行走6例，該6例均為70歲以上患者，局部無疼痛。根據Merled’Aubigne和Postel髖關節評分標準[2]，優18例，良3例，優良率100%。

4 討論

股骨轉子間骨折的內固定治療器械種類繁多，總體可分為髓外固定系統和髓內固定系統，但其在手術適應證上一直備受關注和爭議。DHS曾作為股骨轉子間骨折髓外固定的金標準，但其力學結構穩定性欠佳，軸向滑動可使股骨頸長度縮短，肢體長度短縮，存在軸向、橫向及旋轉方向的相對不穩定，易發生骨折再移位、不愈合和內翻畸形乃至鋼板斷裂。PFNA作為一款較為成熟的髓內固定系統，其力學結構相對較好，但不完全符合生物力學要求，在固定中存在復位不良、主釘插入困難、近端醫源性骨折、股骨近端骨量流失、螺釘切割、近端切出骨皮質、術中損傷臀中肌支配神經、術后隱性出血量大、術后股骨近端疼痛行走困難等并發癥[3]。股骨近端鎖定鋼板[4-5]雖然是髓外系統，不具備力學優勢，但其形狀接近股骨上段外側弧度，符合生物力學要求，對股骨頸的把持力強，可以有效防止各個方向的移位，在外側壁完整的情況下，能有效地對抗內后側與后側骨皮質無支撐對位的缺陷。

老年骨質疏松性股骨順轉子間骨折特點：①暴力較小，大多為不慎跌倒致傷。②骨皮質較薄，復位支撐點較少，復位后容易再移位，因股骨頸內松質骨密度下降，植入物抓持力差。③CT檢查提示：后側皮質粉碎嚴重，伴小粗隆骨折移位者更加明顯，即使無移位骨折后側皮質也有較多裂紋，前側皮質較完整，其骨折線大都位于關節囊處，外側壁完整，在有移位的病例中，近端前側皮質位于遠端之后呈嵌插狀。2010年前我們使用股骨近端鎖定鋼板時沒有使用拉力螺釘加壓固定，骨折間無加壓力，骨折愈合緩慢，治療76例，術后頸干角減少27例（其中斷釘3例），發生率35.5%，伴糖尿病骨折不愈合斷板1例，和其它材料相比沒有明顯優勢。2010年開始在轉子間骨折的檢查中將CT納入常規檢查，對前側皮質基本完整者，應用鎖定孔內使用1枚拉力螺釘的改良方法，使前側骨皮質緊密接觸，再配合其它3枚鎖定釘，達到既有加壓作用，又充分發揮鎖定釘的穩定作用，減少了骨折的再移位，治療17例，術后頸干角減少3例，發生率17.6%，1例伴糖尿病者自行早期負重，骨不愈合鋼板斷裂。2011年下半年開始我們又進一步改進手術方法，在使用拉力螺釘加壓固定的基礎上將鎖定鋼板下移約1cm，使最下端鎖定釘從股骨矩穿出皮質，改頭頸部的4枚髓內松質骨螺釘固定為3枚髓內松質骨螺釘固定，1枚穿出股骨距松質骨螺釘固定，其性質由髓內固定變成了髓外支撐固定，明顯加強了防切割功能，有效防止了術后頸干角變小和其他形變，縮短了骨折愈合時間，本組21例，僅1例嚴重骨質疏松者術后頸干角輕度丟失，發生率僅4.8%。

本組手術時間較短，且出血量可控制在120mL以內，術中無需輸血，達到微創手術要求。手術注意事項：在復位操作時，前側骨膜盡量不剝離，推開肌層后在牽引下將下肢外展外旋可觸及骨折線，用血管鉗插入，內旋內收下肢即可復位，后側保持骨折后原狀不變；內后側小粗隆骨塊較小則不予處理，如骨塊較大，移位較明顯則行復位和螺釘固定。對前側加壓所用的6.0mm拉力螺釘，術畢可更換或不更換6.5mm鎖定釘均可。術后必須待骨性愈合后才可負重，否則易造成頭頸切割和植入物斷裂。術后中藥治療可改善血液循環，促進血腫吸收、機化；促進鈣鹽沉積，增加細胞數量；促進細胞活性；調節內分泌系統；提高骨痂質量[6-7]。

［1］蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［M］.北京：人民衛生出版社，2005：164.

［3］童培建，吳寒松，趙鵬，等.股骨轉子間骨折內固定失敗的風險評估［J］.中華骨科雜志，2012，32（7）：654-658.

［3］陳雁西，梅炯，畢剛，等.PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的療效分析［J］.中華骨科雜志，2012，32（7）：614-620.

［4］王少林，譚祖鍵，周明全,等.解剖型鎖定鋼板固定治療累及股骨干的轉子間或轉子下骨折［J］.中華骨科雜志，2012，32（7）：626-630.

［5］張長青.關于老年股骨轉子間骨折的當代觀點［J］.中華骨科雜志，2012，32（7）：611-613.

［6］劉鐘華，楊世榮，回春.中藥促進骨折愈合的臨床研究概況［J］.長春中醫學院報，2004，20：63-65.

［7］黃丹奇.中藥促進骨折愈合機制研究的進展［J］.中國社區醫師，2008，24：20.

股骨近端鎖定鋼板改良治療老年骨質疏松性股骨順轉子間骨折

馮濟陳 王金林 張金福 黃正霜 胡亞飛 吳用憲 浙江省臺州骨傷醫院 臺州 317500

老年人；骨質疏松性股骨順轉子間骨折；改良股骨近端鎖定鋼板治療

浙江省溫嶺市科技計劃項目［No.2011（21）-129］

2013-11-13

2013-12-28