CT引導下眶上、下孔阻滯治療三叉神經Ⅰ、Ⅱ支疼痛

1浙江省嘉興市中醫醫院 嘉興 314001 2浙江省嘉興市第一醫院

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三叉神經痛；眶上孔；眶下孔；神經阻滯；無水酒精

原發性三叉神經痛是指排除腫瘤壓迫和/或病毒感染外的三叉神經支配區（上額、顴部、下頜）反復發作的陣發性電擊樣劇痛，是神經內科常見的疼痛性疾病。筆者采用CT引導下眶上、下孔阻滯治療三叉神經Ⅰ、Ⅱ支疼痛23例，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2009年11月—2011年11月本院就診的原發性（無相應區域帶狀皰疹史，且由頭顱CT或MRI檢查排除顱內占位者）三叉神經痛Ⅰ、Ⅱ支疼痛患者23例，男11例，女12例；年齡39～87歲，平均68.3歲；病程2個月～13年，平均26.7個月。疼痛部位：三叉神經第Ⅰ支7例，第Ⅱ支12例，第Ⅰ+Ⅱ支4例。臨床表現為反復發作的陣發性電擊樣劇痛，疼痛區皮膚外觀無異常，其中16例疼痛區皮膚不能觸碰，否則誘發疼痛發作。所有患者均接受過口服卡馬西平、加巴噴丁等保守治療，效果不佳或停藥后疼痛即再次發作。

1.2診斷標準 參照《神經病學》關于三叉神經痛的診斷標準[1]。疼痛部位嚴格限于三叉神經分布區，疼痛為突發、驟止、歷時短暫、頻繁發作的劇烈疼痛，并可有“觸發點”（刺激此點可使疼痛發作），神經系統檢查無陽性體征。影像學檢查排除其他繼發性三叉神經痛。

2 方法

2.1術前準備 術前控制高血壓等合并癥，檢查確認凝血功能正常，且擬穿刺區域無感染后向家屬詳細交待CT引導下眶上、下孔阻滯治療三叉神經Ⅰ、Ⅱ支疼痛的相關細節并簽署知情同意書；準備無菌穿刺包、2%利多卡因、無水酒精，停當日鎮痛藥并建立靜脈輸液通道備用。

2.2操作方法 囑患者仰臥于CT臺上，將頭部放在CT臺的頭架上并用寬膠布適當固定，觸摸出責任神經所在的眶上和/或眶下孔，并在對應的皮膚處放置定位標志物，以層厚2mm對相應區域進行冠狀位平掃，找出眶上孔或/和眶下孔并用記號筆標示出孔外對應的皮膚進針點，局麻下用頭皮針穿刺，直至針尖進入眶上孔或/和眶下孔孔，并再次CT掃描確認針尖在眶上孔（見插頁圖1）或眶下孔內（見插頁圖2）。注入含造影劑碘海醇的2%利多卡因0.5mL（每mL含碘海醇0.1mL），再次CT掃描觀察所注藥物是否覆蓋眶上或/和眶下孔。若所注局麻藥覆蓋相應神經孔（見插頁圖3），且5min后針刺相應神經支配區麻木，則注入0.5mL無水酒精。術中動態監測患者的血壓、心率、氧飽和度，若血壓升高超過基礎值的20%，則給予靜注鹽酸烏拉地爾注射劑10～20mg以控制血壓。術畢送回病房，繼續監測患者的生命體征并觀察有無并發癥。于術后24、72h、7天、1個月和1年隨訪鎮痛效果。

3 結果

23例原發性三叉神經Ⅰ、Ⅱ支疼痛患者的11個眶上孔和16個眶下孔均在CT引導下穿刺成功，注入的局麻藥均覆蓋在相應的神經孔內外，5min后針刺相應的神經支配區均感麻木，注入無水酒精時患者并無疼痛感，術后12h患者均出現上瞼或下瞼水腫，眶上、下孔同時注藥者眼瞼水腫尤其明顯，36h后眼瞼水腫開始消退，72h后眼瞼水腫完全消退，外觀恢復正常。治療期間有15例患者出現血壓升高，其中6例上升達20%以上，給予靜注鹽酸烏拉地爾10～20mg后控制血壓于術前水平。術后隨訪1年，患者原疼痛區遺留不同程度的麻木感，痛覺過敏（皮膚觸痛）均消失，除3例患者仍有殘余自發痛尚需口服加巴噴丁外，其余患者均無疼痛復發。

4 討論

原發性三叉神經痛多發生于中老年人，是神經內科常見的疼痛性疾病。其疼痛為驟然發生的短暫而劇烈的電擊樣疼痛，部分患者疼痛區皮膚痛覺過敏，輕微觸碰及誘發劇烈疼痛，嚴重影響患者的生活質量。

盡管傳統的口服卡馬西平、加巴噴丁或普瑞巴林等保守治療對部分原發性三叉神經痛有較好的鎮痛效果，但停藥后疼痛極易復發。雖然開顱行三叉神經根微血管減壓治療[2]和經皮穿刺卵圓孔行三叉神經半月節射頻熱凝治療[3-4]是目前公認的治療原發性三叉神經痛的有效手段[5-6]，但前者需開顱手術，風險大，費用高，較難被患者接受。而后者觸及三叉神經第Ⅲ支容易，經卵圓孔穿刺找到三叉神經第Ⅰ支和Ⅱ支均有一定難度，且在顱內反復移動針尖去尋找Ⅰ、Ⅱ支的過程大大增加了損傷腦組織或顱內血管的風險。

三叉神經Ⅰ、Ⅱ支的皮支最終分別由相對表淺的眶上孔或眶下孔潛出，分別支配同側的額頂部和顴面部皮膚，若經由眶上孔或眶下孔行三叉神經外周支阻滯，則無需進顱，不僅操作難度大大降低，而且安全性也大為提高。加之CT的空間定位能力強，能對上述兩個神經出孔進行精準定位和穿刺引導，極少量的藥物極能完全覆蓋相應的神經，從而取得良好的阻滯效果。

本組結果顯示，盡管采用無水酒精在CT引導下眶上、下孔阻滯治療三叉神經Ⅰ、Ⅱ支疼痛會使患側上瞼或/和下瞼的明顯水腫，但72小時后水腫完全消退，不留下任何功能障礙，而其鎮痛療效可靠而持久，可做為治療三叉神經Ⅰ、Ⅱ支疼痛的安全而便捷有效的好方法。但原發性三叉神經痛患者多為中老年，合并高血壓病者常見，除術前控制血壓平穩外，術中宜加強血流動力學監測，積極處理術中高血壓，以防心腦血管意外事件發生。

［1］賈建平.神經病學［M］.第6版.北京：人民衛生出版社，2008：88.

［2］吳承運，袁春亭，劉玉光，等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經痛1860例臨床研究［J］.中華神經外科雜志，2004，20（1）：55-59.

［3］周煦燕，黃冰，姚明，等.CT引導下半月節射頻熱凝治療頑固性三叉神經痛［J］.中國微創外科，2011，11（10）：993.

［4］種衍軍，陳劍，王召平，等.三叉神經痛顯微血管減壓術后長期療效及復發因素分析［J］.中華神經外科雜志，2011，27（5）：449-453.

［5］林建，陸麗娟.三叉神經痛的治療選擇［J］.中國疼痛醫學雜志，2012，18（5）：236-237

［6］史有才.三叉神經外科治療的現狀及進展［J］.中華神經醫學雜志，2005，4（4）：429-432.

CT引導下眶上、下孔阻滯治療三叉神經Ⅰ、Ⅱ支疼痛

茅利玉1黃 冰2孫 磊2朱 波1

黃冰，E-mail：jxhb999@sina.com；Tel：18967345376

2013-08-22

2013-10-23