經尿道前列腺等離子雙極汽化電切術治療高危前列腺增生癥

王穎斌 詹 敏 徐小將 徐秀娟 周 樂

衢州市中醫醫院泌尿外科（衢州 324002）

經尿道前列腺等離子雙極汽化電切術治療高危前列腺增生癥

王穎斌 詹 敏 徐小將 徐秀娟 周 樂

衢州市中醫醫院泌尿外科（衢州 324002）

對高齡（大于70 歲）伴有多系統病變的高危前列腺增生（BPH）患者的治療，一直是泌尿外科臨床難點之一。我院自2007 年4 月至2012 年6月開展經尿道前列腺等離子雙極汽化電切術（TUPKVP）治療BPH 156例，其中53例為高危BPH 患者，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組53 例，年齡70～93 歲，平均79. 5 歲；病程3～23 年；均有不同程度的排尿困難等下尿路梗阻癥狀，曾出現急性尿潴留者24 例，已留置導尿者18例；國際前列腺癥狀評分（IPSS）為（28.5±5.4）分，生活質量評分（QoL）為（5. 0±0. 5）分；殘余尿（RUV）為（155±47） ml ；術前伴發原發性高血壓者26 例；冠心病者8 例；心功能不全者6 例；心率失常者6 例，心臟起搏器置入術后3例；糖尿病者16例；慢性支氣管炎肺氣腫2 例；腎功能不全者6 例；帕金森綜合征2例；既往有腦梗塞病史者3例。所有病例均行彩超檢查和測量前列腺體積（約45～120ml）。本組病例術前均予以充分檢查，明確診斷，根據患者的具體病情按照Sohlege 法予以手術風險評估，其中Ⅰ級16例，Ⅱ級29 例，Ⅲ級8 例。

二、治療方法

本組病例手術前輔以相應的內科治療，待患者病情穩定后予以手術治療。采用英國Gyrus雙極等離子汽化切割系統，電切功率160W，電凝功率80W，不需負極板。用生理鹽水持續灌注，灌注壓力設定為60～80cmH2O。連續硬脊膜外腔麻醉，取膀胱截石位，經尿道插入切割鏡,依次觀察尿道、精阜、前列腺各葉增生的情況、膀胱頸至精阜的距離、膀胱壁黏膜、雙側輸尿管開口位置。先于5～7 點自膀胱頸至精阜切出流出道深至包膜，然后循序漸進分別切除左右側葉及頂葉，如中葉增生明顯并凸入膀胱內者則首先予以切除，最后切割前列腺尖部及修平整切割創面。術中嚴密止血，用Ellik 吸引器吸盡切下的組織及血塊，置F20～22 三腔氣囊導尿管，氣囊內注水30～40ml，將氣囊置于膀胱內適當加壓牽引12～24h。術后生理鹽水持續沖洗48～56h，4～7d拔除導尿管。術中嚴密監測患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等各項生命指標。必要時采取有創監測，監測中心靜脈壓。部分病例術中進行血氣分析，及時控制患者的液體入量，調節各種電解質。

結 果

本組53 例患者手術時間30～90min，平均56min；切除前列腺組織16～65g，平均31 g。1 例臨近術終切除前列腺側葉時將包膜切穿，快速止血終止手術。術中無一例發生經尿道電切綜合征（TURS）及閉孔神經反射發生。全部病例隨訪2～6個月，術后均排尿通暢。5 例患者術后出現暫時性尿失禁，經提肛鍛煉后，4～8周后尿失禁消失。IPSS 降到（7.3±4.2）分，QoL 降至（1. 0±0.5）分，RUV 降至（18.0±8.5）ml。全組患者術后療效滿意，無BPH 癥狀復發。

討 論

BPH 已成為泌尿外科常見的疾病[1]。BPH 患者年齡超過70歲或并發一種以上重要器官、系統嚴重病變及損害者，可屬高危BPH范疇[2]。目前經尿道前列腺增生癥電切術（TURP）仍被公認為治療前列腺增生癥的“金標準”，其最大的缺陷是可能出現TURS。

1998 年英國Gyrus 公司研制出等離子雙極汽化切割系統，其電切環同時具有工作電極和回路電極，其工作原理是電流通過工作電極與回路電極產生回路而釋放射頻能量，將導體介質（生理鹽水）轉化為一圍繞電極的高聚焦等離子區，此等離子區是由高電離顆粒構成，這些高速運動的電離顆粒具有足夠的能量將靶組織有機組織分子鍵打斷，其結果是靶組織融為基本分子隨即破碎[3]。此項技術應用于臨床治療BPH，與TURP和經尿道前列腺汽化術（TUVP）相比具有獨特的優勢：（1）使用生理鹽水作為工作介質，即使生理鹽水進入體內，但對患者內環境干擾小，有效地避免了TURS的發生；（2）低溫切割，其切割溫度僅在40～70 ℃之間[4]，熱效應小，熱損傷小，可避免閉孔神經反射、損傷尿道外括約肌及前列腺包膜外性神經；（3）切割前列腺組織時使表層組織汽化，汽化層面下形成2～3mm均勻凝固層，可使小動脈、小靜脈、毛細血管斷面隨即閉塞，術中止血確切、可靠[5]，術中液體吸收量較少，不必過多顧及手術時間的長短，手術過程可按計劃從容進行。前列腺組織切割量明顯增加，即使較大的前列腺增生組織亦可徹底切除；（4）等離子雙極汽化切割系統對于阻抗不同的組織可有一定的識別能力，在一定程度上可避免損傷前列腺包膜及膀胱頸部。

本組53 例高危BPH 患者施行TUPKVP，均未發生TURS，術后IPSS、QoL 、RUV 等指標與術前相比均有顯著改善，除1例合并帕金森綜合征患者術后出血，行膀胱造瘺處理外，其余病例無嚴重并發癥發生，療效滿意。對于高危BPH 圍手術期需要根據患者的病情給予個體化治療，術前應完善各項相關檢查，了解患者心、肺、腦、腎等重要器官的功能狀態，與內科、麻醉科醫生密切配合。熟練的手術技巧和有序快速的有效切割是手術成功的關鍵。術中首先要切除的部位是膀胱頸5～7點至精阜，一定要切至包膜，尤其前列腺尖部組織要切除干凈，凸入膀胱內的前列腺組織務必切除，這樣就能有效的解除膀胱頸出口梗阻。如果患者術中病情穩定，可盡量切除更多的前列腺組織，如患者術中病情出現不良變化，可及時終止手術，并不影響手術效果。此外，我們注意到TUPKVP 所謂的“包膜識別”作用并不十分可靠，臨近包膜時稍加用力即有切穿包膜的危險，臨床工作中應加以注意。

盡管TUPKVP 發生TURS 的概率較少，但手術時間應盡量控制在70min 之內，對于前列腺巨大者不必強求徹底、完美地切除全部增生前列腺組織。Trapasso等[6]采用低重量前列腺電切治療88 例BPH患者，平均切除前列腺重量僅5.8 g，癥狀改善達44 %，這說明姑息性手術治療對高危BPH患者是有一定療效的。術后出血仍是TUPKVP 主要并發癥，應予重視，仔細觀察沖洗液顏色。術后可給予硬脊膜外腔止痛泵或消炎痛栓納肛防止膀胱痙攣，給予必要的緩瀉劑，防止便秘，加強抗感染治療，慢性肝病、肝功能不全者往往存在凝血機制障礙，應適當給予維生素K、止血芳酸等藥物，定期復查凝血功能，預防術后繼發性出血。術后要加強護理，尤其要重視對內科合并疾病的處理，使患者安全度過圍手術期。

經尿道前列腺切除術; 前列腺增生

1 余良, 劉春曉, 張鳳林, 等. 經尿道雙極氣化治療前列腺增生的療效觀察: 附50 例報告. 臨床泌尿外科雜志2001; 16 (10): 450-452

2 程曉冬, 叢軍, 施衛國, 等. 高危前列腺增生癥經尿道隧道法電切的可行性. 現代泌尿外科雜志 2005; 10(2): 102-103

3 Botto H, Lebret T, Barre P, et al. Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device. J Endourol 2001; 15(3): 313-316

4 Kupeli S,Yilmaz E, Soygur T, et al. Randmized study of transurethral resection of the prostate and combined transurethral resection and vaprozation of the prostate as a therapeutic altemative in with benign prostatic hyperplasia. J Endourol 2001; 15(3): 317-321

5 Hon NH, Brathwaite D, Hussain Z, et al. A prospective randomized trial comparing conventional transurethral prostate resection with PlasmaKinetic vaporization of the prostate: physiological changes, early complications and long termfollow up. J Urol 2006; 176(1) : 205-209

6 Trapasso JG, Irwin MB. Clinical outcome and reoperation after low-weight transurethral resection of the prostate. J Endourol 1994; 8(2): 165-167

（2013-07-11收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.01.014

R 697.32