腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后復發的原因及治療對策

黃 鋼 郎根強章益峰 褚 健 莊劍秋 曹建偉 陳元貴中國人民解放軍第411醫院泌尿外科（上海 200081）

腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后復發的原因及治療對策

黃 鋼 郎根強*章益峰 褚 健 莊劍秋 曹建偉 陳元貴中國人民解放軍第411醫院泌尿外科（上海 200081）

目的探討腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后復發的原因及治療對策。方法對33例雙側精索靜脈曲張經腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后復發的患者，行經腹股溝外環下顯微鏡精索靜脈結扎術。結果33例再手術均獲成功，術后隨訪6個月未見復發，術后3個月27例精液質量提高，占總例數81.8%。結論輸精管及提睪肌靜脈同時發生曲張是腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后復發的主要原因，術前行內環壓迫試驗選擇合適的手術方式可減少術后復發率；經腹股溝外環下顯微鏡精索靜脈結扎術是治療腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后復發的有效手段。

精索靜脈曲張; 顯微外科手術; 腹腔鏡檢查; 復發

我院2010年10月至2013年2月對33例雙側精索靜脈曲張經腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后復發的患者(雙側復發9例，左側復發18例，右側復發6例)，行經腹股溝外環下顯微鏡精索靜脈結扎術，取得良好療效，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組33例，年齡22～41歲，平均28.3歲，為雙側精索靜脈曲張經腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后2個月至2年復發。其中Ⅱ度曲張12例，Ⅲ度21例。

二、手術方法

平臥位，在患側腹股溝外環口下方1cm處作斜行切口，長1.5cm。逐層切開皮膚、皮下及淺筋膜，顯露精索，牽出精索并固定，鈍性分開提睪肌找到輸精管予以保護。打開精索外、內筋膜，在雙人雙目放大10倍視野下解剖血管束，保護睪丸動脈、淋巴管和神經，游離所有精索靜脈分支，并用5-0細線結扎后切斷，仔細止血，如遇明顯曲張的精索外靜脈，一并結扎，關閉切口。如為雙側，同法處理對側。

三、觀察指標及標準

術后3個月精液質量改善情況：精子數提高>10 ×106/mL，精子活率提高＞5%，精子濃度提高＞20%，a級和b級精子百分比升高＞5%，認為精液質量提高。

四、統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。手術前后計量資料比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用x2檢驗，檢驗水準α=0.05。

結 果

33例雙側精索靜脈曲張經腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后復發的患者，行經腹股溝外環下顯微鏡精索靜脈結扎術，再手術均獲成功，術后隨訪6個月未見復發，術前與術后3個月精液質量比較差異有統計學意義（P＜0.05，表1），27例精液質量提高，占81.8%（27/33）。

表1 術前與術后3個月精液質量比較

討 論

手術是治療精索靜脈曲張合并精液異常、睪丸萎縮或疼痛的首選方案。傳統開放手術中，肉眼下操作易導致細小精索內靜脈漏扎；同時，由于精索內動脈、靜脈和淋巴管的密切解剖關系，開放手術時肉眼較難有效觀測到細小淋巴管和搏動的睪丸動脈，因此，術后復發率和鞘膜積液發生率較高[1]。有報道[2,3]，傳統開放手術后鞘膜積液發生率高達3.9%。與傳統開放手術相比較，腹腔鏡手術時間短、術中出血少、術后恢復快的優點更是顯而易見[4]，但其麻醉及并發癥風險較大、手術費用過高，不能有效保護睪丸動脈及淋巴管，也不能處理精索外靜脈，同時具有一定的復發率（8.0%）。有學者認為精索動脈為睪丸的主要營養動脈，盡可能保留完好的睪丸血供、區域淋巴管及神經，從而減少術后睪丸萎縮、睪丸間質水腫、鞘膜積液等并發癥[5,6]。然而，腹腔鏡手術通常將睪丸動脈與精索靜脈一并結扎，損傷睪丸動脈后睪丸萎縮的發生率可達14%，即使不發生睪丸萎縮，也可影響其生精過程[7]。

精索靜脈曲張表現為單純精索內靜脈擴張占到患者總數的67.0%，輸精管及提睪肌靜脈擴張占到20.0%，同時發生擴張占到13.0%[8]。腹腔鏡手術只結扎處理曲張的精索內靜脈，而未處理同時可能存在曲張的輸精管及提睪肌靜脈，從而導致術后復發。因此，我們認為術前行內環壓迫試驗選擇合適的手術方式可減少術后復發率。對于所有患者，術前行內環壓迫試驗：患者平臥，托高陰囊使曲張靜脈消失，壓迫內環后囑患者站立，屏氣增加腹壓，靜脈曲張程度較壓迫前明顯減少或者消失者為壓迫試驗陽性，反之為陰性[9]。內環壓迫試驗陽性是腹腔鏡手術很好的適應證，而陰性者選擇該術式將直接導致術后復發率升高。

對于腹腔鏡精索靜脈高位結扎術后復發的患者來說，經腹股溝外環下顯微鏡精索靜脈結扎術是有效的補救方法。顯微鏡手術在改善精液質量和預防術后復發，以及微創及恢復方面，均優于腹腔鏡及開放手術[10-12]，經腹股溝外環下顯微外科手術可仔細地將精索動脈、淋巴管及精索靜脈分開，可以做到僅結扎靜脈，避免了動脈、淋巴管結扎引起的睪丸萎縮、鞘膜積液等并發癥，且其術后精液質量恢復較好，是目前最佳的手術治療方法[13]。因此有學者認為顯微外科精索靜脈結扎術是治療的“金標準”[14]。文獻報道該術式治療復發性精索靜脈曲張的治愈率為98.0%[15]。

經腹股溝外環下顯微鏡精索靜脈結扎術能簡單確切的結扎精索內靜脈及其廣泛吻合支（輸精管及提睪肌靜脈、陰部外靜脈、睪丸引帶靜脈等），保護睪丸動脈和淋巴管，同時結扎動脈旁細小的伴行靜脈，從而降低術后復發率。

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15 Grober ED, Chan PT, Zini A, Goldstein M. Microsurgical treatment of persistent or recurrent varicocele. Fertil Steril 2004; 82(3): 718-722

（2013-10-13收稿）

Study on varicocele recurrence after laparoscopic varicocelectomy

Huang Gang, Lang Genqiang*, Zhang Yifeng, Chu Jian, Zhuang Jianqiu, Cao Jianwei, Chen Yuangui
Department of Urology, the 411th Hospital of PLA, Shanghai 200081, China Corresponding author: Lang Genqiang, Tel:021-81867322; E-mail: lgqdoctor@126.com

ObjectiveTo investigate the reason and treatment of varicocele recurrence after laparoscopic varicocelectomy.MethodsA total of 33 patients with varicocele recurrence after laparoscopic varicocelectomy underwent subinguinal microscopic varicocelectomy.ResultsAll the operations were successful, and there was no recurrent varicocele during the postoperative follow-up(6 months). Three months later, the semen quality of 27 patients were enhanced(81.8%).ConclusionThe significant roles of spermaductal and cremaster veins in varicocele recurrence after laparoscopic varicocelectomy were supported. Preoperative pressure test of internal inguinal ring could reduce postoperative recurrence by selecting the appropriate operation method. Subinguinal microscopic varicocelectomy was an effective method for the treatment of varicocele recurrence after laparoscopic varicocelectomy.

varicocele; microsurgery; laparoscopy; recurrence

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.01.008

R 697.24

*通訊作者, Tel: 021-81867322; E-mail: lgqdoctor@126.com