精索靜脈結扎術后陰囊疼痛改善的預測因子

吳科榮 蘇新軍 王國耀 方 立 程 躍

寧波市第一醫院泌尿腎病中心（寧波 315000）

精索靜脈結扎術后陰囊疼痛改善的預測因子

吳科榮 蘇新軍 王國耀 方 立 程 躍*

寧波市第一醫院泌尿腎病中心（寧波 315000）

目的精索靜脈曲張可表現為陰囊疼痛不適，本研究旨在探究精索靜脈曲張術后陰囊疼痛緩解的獨立預測因子。方法本項研究共入組115例左側精索靜脈曲張患者。患者術前排除其他可能導致陰囊疼痛的病因。精液常規均采用WHO第5版精液分析標準。多普勒超聲確定精索靜脈寬度和有無返流。患者接受經腹膜后高位結扎術或者顯微鏡下精索靜脈結扎術。術后患者不接受任何藥物治療或其他輔助治療。隨訪時間為3個月。結果103例患者完成3個月的隨訪（12名患者失訪）。平均年齡為（27.9±5.7）歲，平均病程為（14.4±17.2）月（中位病程為8個月）。在所有的參數中，病程長短、靜脈血液返流情況、血清抑制素B水平與術后疼痛緩解有相關性（P值分別為0.044，0.001和0.014），可以作為術后疼痛緩解的獨立預測因子；而年齡、精索靜脈寬度、精子濃度和前向運動精子比例、手術方式與術后疼痛緩解情況均無顯著相關性。結論 我們的研究提示精索靜脈曲張手術在合理選擇的患者中能夠有效緩解陰囊疼痛。病程長短、靜脈血液返流情況以及血清抑制素B水平可以作為精索靜脈曲張術后疼痛是否緩解的獨立預后判斷因子。

精索靜脈曲張; 疼痛; 預測

精索靜脈曲張是指精索內靜脈、蔓狀靜脈叢的異常擴張和迂曲[1]。該病為男性人群常見病，尤其在青壯年高發，其發病率約為10%～15%[2]。精索靜脈曲張對于男性健康的危害已十分明確，是導致男性不育癥的主要原因之一；與此同時，有相當比例的患者表現為陰囊的疼痛不適，并影響生活質量而就診[3]。

精索靜脈曲張的治療手段主要是手術，然而手術對于疼痛的緩解率各文獻報道差異較大，從48%～80%不等[4-7]。術前如果能夠預測手術能否緩解疼痛，無疑將對患者的治療手段選擇有重要指導意義。國外文獻報道發病時間超過3個月、術前疼痛性質及程度可作為預測因子[6,8]。然而，這些研究主要側重于主觀癥狀和體征，對于彩超情況及精液情況等客觀指標很少涉及。此外，目前為止，未能有國內的報道。因而，我們通過這項研究，納入了患者的臨床病程、彩超情況、精液情況及手術方式等，探討精索靜脈曲張術后患者陰囊疼痛緩解的預測因子。

材料與方法

一、病人情況

從2012年3月至2013年5月，共有115名患者入組。入組標準：（1）左側精索靜脈曲張；（2）主訴有陰囊脹痛不適。排除標準：（1）有睪丸附睪炎、斜疝、睪丸腫瘤或外傷、前列腺炎、泌尿系結石病史；（2）既往有隱睪病史或曾經行陰囊手術。所有患者均于寧波市第一醫院泌尿腎病中心接受精索靜脈曲張手術：經腹膜后高位結扎術或者顯微鏡下精索靜脈結扎術（腹股溝下）。疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS），從0～10分代表患者的疼痛程度，0為無疼痛，分數越高，表示疼痛越劇烈。

二、精液質量評估

患者手術前和手術治療3 個月后，于本中心男科實驗室分別接受2 次精液質量評估，術前術后均取其平均值（差異過大時需要多次檢測）。患者一律被要求禁欲3～5 d，通過手淫來獲取精液。依據世界衛生組織（WHO）的精液常規分析標準（第5版），手工法對患者的精液質量進行測定和評估。

三、彩色多普勒超聲（Color Doppler Ultrasonography，CDUS）

CDUS均由同一位超聲科醫師完成。儀器為EUB8500（HITACHI）彩色超聲診斷儀，探頭頻率選用7.5～10.0MHz。每一位患者均測量精索靜脈最寬徑（maximum vein diameter，MVD）。所有患者均于做Valsalva動作時采用高頻探頭測定有無血液返流。

四、血清抑制素B（ Inhibin B）測定

患者血液標本均于上午8:00～10:00在本中心男科實驗室空腹采集。血液標本離心后，注入血清分離管，取上清液保存于-20℃冰柜內待測。24h內使用Inhibin B Gen ELISA酶聯免疫試劑盒（Beckman, MEIGUO）進行測定。

五、術后隨訪

患者均隨訪3個月。3個月內，患者避免服用可能對疼痛產生影響的藥物或其他輔助治療。3個月時，患者返回我科，詢問癥狀改善情況、體格檢查及行精索靜脈彩超等。術后疼痛緩解情況參照Kim等人的研究[6]：術后疼痛評分0～2分為完全緩解；評分較術前降低，但仍≥3分為部分緩解；術后評分≥術前評分為無緩解。

六、統計分析

使用SPSS 16.0 軟件對數據進行統計學分析，單因素分析中，用x2檢驗兩組患者之間的計數資料，對計量數據使用ANOVA 檢驗。多因素分析參照Park等人的研究[8]，采用linear regression。P＜0.05被認為有統計學意義。

結 果

12例患者（10.4%）失訪。103例完成隨訪的患者中，平均年齡為（27.9±5.7）歲，平均病程為（14.4±17.2）月（中位病程為8個月）。CDUS提示，MVD為（2.7±0.6）mm， 發現血液返流有69 例（67.0%）。34例患者（33.0%）行經腹膜后高位結扎術，69例（67.0%）行顯微鏡下精索靜脈結扎術（腹股溝下）。術后3個月后隨訪，無一例發生睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等并發癥，精索靜脈彩超未發現復發。

術前疼痛評分為（4.8±1.1）分（范圍3～7分），術后疼痛評分為（3.2±1.5）分（范圍0～7分），術前與術后相比，差異具統計學意義（P=0.001）。術后疼痛緩解的患者總共為66例（64.1%），其中部分緩解為42例（40.8%），完全緩解為24例（23.3%）。通過單因素分析（表1），病程長短與術后疼痛緩解有關（P＜0.044）。靜脈血液存在返流的患者較無返流的患者更容易獲得疼痛的緩解（P=0.005）。此外，Inhibin B水平與術后疼痛緩解同樣具有相關性（P＜0.026）。而年齡、MVD、精子濃度和前向運動精子比例、手術方式均與術后疼痛緩解情況無顯著相關性。如果以中位病程（8個月）、Inhibin B平均值（77.8pg/ml）分別作為界值，通過x2檢驗，同樣提示病程、Inhibin B水平與疼痛緩解有相關性（P值分別為0.018和0.008）。

表1 單因素分析

如圖1所示，在病程＜8個月的50例患者中，疼痛總緩解率為76.0%（38/50）；存在血液返流的69例患者中，疼痛緩解者（包括完全和部分）為50例（72.5%）；同樣，在Inhibin B≥77.8 pg/ml的患者有81.4%（35/43）獲得疼痛緩解。在這些人群中，疼痛的緩解率要明顯高于總體人群緩解率。而如果同時滿足病程＜8個月、存在血液返流和Inhibin B≥77.8 pg/mL，這部分的患者共計34例，其術后疼痛緩解率能達到82.4%（28/34）。

通過linear regression行多因素分析（表2）可以得出，病程＜8月、靜脈血存在返流、Inhibin B水平≥77.8pg/ml的患者術后容易獲得疼痛的緩解，與術后疼痛緩解有相關性（P值分別為0.044，0.001和0.014），可以作為術后疼痛緩解的獨立預測因子。

圖1 不同病程、靜脈血返流情況及Inhibin B水平患者的術后疼痛緩解率

表2 多因素分析（linear regression）

討 論

精索靜脈曲張患者盡管無癥狀者居多，但在主動求醫者中，陰囊脹痛不適是除不育外的第二大原因。手術至今為止仍然是精索靜脈曲張主要的治療手段，但是，手術后患者疼痛癥狀的緩解率卻不盡令人滿意。因而，術前如果能夠預判手術對于癥狀緩解的療效，對于更好地選擇合適的治療手段和提供滿意的醫療服務無疑有重大意義。

本研究中，所有患者行精索靜脈曲張手術后，疼痛緩解的比例為64.1%。我們納入了年齡、CDUS、精液情況以及激素指標等，從多個角度探索術后疼痛緩解的預測因素。

Park等[9]發現病程＜6個月的精索靜脈曲張患者在經歷手術后，更加能夠獲得疼痛的緩解。本研究中我們采用了中位病程8個月作為界值。在病程＜8個月的患者中，疼痛的緩解率為38/50（76.0%）；而病程≥8個月的患者中，疼痛的緩解率僅為28/53（52.8%）（P=0.018）。我們考慮其中的原因為（1）疼痛病程越長，一定程度上反應了病變的程度越重；（2）當疼痛持續6或8個月以上，其疼痛的病因可能不僅僅與組織損傷有關，還可能存在組織病變以后所遺留的神經損害狀態下的一種神經因性疼痛；（3）慢性疼痛或長病程疼痛還常見于心因性的原因，除疼痛外，還可伴有不眠、憂郁、驚慌、恐怖、性欲減退等精神癥狀[10]。在本研究中，我們發現病程較長的患者經歷手術后其疼痛緩解率不高，提示對于這一類患者或許可先采取藥物保守治療或者采取藥物與手術的聯合治療。

超聲檢查尤其CDUS提供了一種無創、客觀的檢查手段。通過CDUS，不僅可以以評價MVD，還能測定是否存在靜脈血液返流，而后者是精索靜脈曲張血液動力學改變的最重要標志。有研究提示，MVD越大，存在血液返流的幾率也越大，但是目前尚無一個明確的MVD閾值來提示返流[11,12]。由于血液返流的存在，導致睪丸組織內CO2蓄積，同時將腎上腺分泌的兒茶酚胺等逆流至睪丸引起血管收縮[13]。精索靜脈曲張手術主要為解決血液返流問題。我們的研究中，術前有血液返流的患者術后獲得疼痛改善幾率較高（50/69，72.5%），提示血液返流對于術后疼痛緩解有預判價值；而MVD則無意義。本結果與國外的研究一致，即MVD無法預判手術成功與否，而血液返流是較MVD更優的預后評價指標[14]。

Inhibin B作為一種生殖內分泌激素，在男性的生育功能調節中起著非常重要的角色。Inhibin B是Sertoli細胞合成的產物。Andersson等[15]指出，Inhibin B水平反映了整個睪丸組織的功能。在精索靜脈曲張患者中，因為血液的滯留、淤積，導致睪丸生殖細胞、Leydig、Sertoli細胞等的損害，而Inhibin B則可能提供了睪丸功能的損害程度和恢復的潛力。在本研究中，Inhibin B水平是預后的有效判斷因子，我們考慮其原因可能為：Inhibin B水平較高提示睪丸功能的損害較小，因而這一類患者在經歷精索靜脈曲張手術后能夠有較好的恢復潛能。

顯微鏡精索靜脈結扎術借助顯微鏡或其他視覺放大設備，能夠較好地顯示并保護睪丸動脈及淋巴管，術后出現并發癥少、復發率低[16]。但在手術效果方面，比如術后陰囊疼痛的改善情況，顯微鏡精索靜脈結扎術是否優于傳統的經腹膜后精索靜脈高位結扎術，目前國內外研究尚無定論。本研究中同時納入了兩種手術方式的病例，經過單因素和多因素分析，結果提示兩種手術方案對于術后疼痛的緩解無顯著性差異。我們考慮兩種手術方式均能有效改善靜脈回流；在靜脈回流順暢的情況下，兩者均能減少陰囊水腫引起的局部脹痛，并能減少炎性介質在局部的淤積。因而，為了解除陰囊疼痛不適，從手術方式的選擇上，本項研究認為兩種手術方式均為可行的方案。

目前認為，除了精液質量異常之外，陰囊疼痛是精索靜脈曲張的主要手術適應證之一。陰囊疼痛是一種主觀的癥狀，常常為鈍痛或者墜脹感。既往的一些研究提示精索靜脈手術緩解陰囊疼痛有效率不盡令人滿意[4,8]，但是我們的研究揭示，可以憑借術前的臨床及輔助檢查結果對術后療效做一預判。

為了更好地應用于臨床工作，我們分別計算了病程、Inhibin B的中位值和平均值，并通過多因素分析其作為閾值的可行性。在滿足這些預測因子所提示的條件時（病程＜8個月，或血液返流存在，或Inhibin B≥77.8pg/ml），患者能獲得較高的疼痛緩解率。我們的研究結果提示，針對單純因為陰囊疼痛而就診的精索靜脈曲張患者，如果術前因子預判術后疼痛能夠緩解，可以考慮積極手術；而對于術前預判術后疼痛無法緩解的精索靜脈病例，可以考慮先給予藥物保守治療。

結 論

病程長短、靜脈血液返流情況以及Inhibin B水平可以作為精索靜脈曲張術后疼痛緩解的獨立預后判斷因子。對于精索靜脈曲張伴有陰囊疼痛癥狀的患者，本研究提示，可以通過術前對這些參數的評估，為患者選擇合適的治療手段。

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（2013-10-13收稿）

Predictors of scrotal pain resolution after varicocelectomy for varicocele patients

Wu Kerong, Su Xinjun, Wang Guoyao, Fang Li, Cheng Yue*
Urologic Center, Ningbo No.1 Hospital, Ningbo 315000, Zhejiang Province, China Corresponding author: Cheng Yue, Email: dongbaba9@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the predictive factors for scrotal pain relief of patients with varicocle after varicocelectomy.MethodsA total of 115 cases with varicocele were enrolled in this study. Patients with other causes of scrotal pain were excluded from the study. Sperm routine analysis was in accordance with the “WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen” (5th edition). Doppler ultrasound was performed to determine the width of the spermatic vein, and the presence of blood refl ux. Patients received either retroperitoneal ligation or microscopic varicocelectomy. Patients were followed up for 3 months without receiving any medication or other adjuvant therapy postoperatively.ResultsOf all patients, 103 patients completed 3 months’ follow-up (12 patients lost to follow). The average age was 27.9±5.7 years; while the mean disease duration was 14.4±17.2 months (median duration was 8 months). Of all the parameters, the disease duration, venous refl ux, and serum Inhibin B level was correlated with postoperative pain relief (P=0.044, 0.001, 0.014, respectively), able to serve as independent predictors. While age, spermatic vein width, sperm concentration, percentage of motile sperm, and surgery type showed no signifi cant correlation with postoperative pain relief.ConclusionThe study suggests that varicocelectomy is an effective treatment for painful varicocele in properly selected patients. Duration of pain, venous refl ux, and serum Inhibin B level before surgery may be predictive of outcome.

varicocele; pain; forecasting

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.01.011

R 697.24

*通訊作者, Email: dongbaba9@hotmail.com