脛腓骨開放性骨折20例治療體會

錢濤

浙江省安吉縣中醫院骨科 安吉 313300

脛腓骨開放性骨折20例治療體會

錢濤

浙江省安吉縣中醫院骨科 安吉 313300

脛腓骨開放性骨折；封閉式負壓引流；骨折固定

脛腓骨開放性骨折常伴有軟組織損傷及缺損，創面感染及骨折固定相互影響，早期內固定易增加感染的幾率，而創口條件允許后處理骨折易失去最佳時間。2010年9月—2012年11月我們應用封閉負壓引流（VSD）合并外固定支架治療脛腓骨開放性骨折20例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

本組20例，男15例，女5例，年齡32～65歲，平均47.5歲；致傷原因：車禍10例，重物壓傷8例，機器絞傷2例。脛骨平臺骨折5例，脛腓骨干部骨折12例，脛腓骨遠端骨折3例；全部骨折均為開放性骨折。其中伴有顱腦損傷5例，伴有胸腹腔臟器損傷者4例。患者均于傷后1～12h急診入院，骨折按Gustilo分型[1]：Ⅱ型6例，Ⅲ型14例，其中ⅢA型5例，ⅢB型9例。

2 治療方法

20例患者均入院急診手術，優先處理危及生命的創傷疾病，同時依據損傷控制原則，對開放性骨折進行處理，去除可疑壞死組織及污染物，徹底清創后，17例使用外固定支架對骨折固定，3例使用鋼板內固定。再進行肌腱、肌肉等軟組織修復，骨質裸露部位盡量用健康組織覆蓋，無法覆蓋者予以骨面轉孔數個，創面減張縫合，將護創材料按創面大小修剪后覆蓋創面，護創材料周緣間斷縫合固定。將生物透性薄膜封閉整個創面并使用“包餃子”法封閉引流管。術后床頭接負壓吸引，持續400～450mmHg負壓吸引。每天予以生理鹽水沖洗管沖洗1次，發現創面漏氣及時處理。7～10天拆除VSD，視創面肉芽組織情況，決定下一步手術治療方案。肉芽組織生長良好者，予以植皮或皮瓣轉移覆蓋創口，肉芽組織生長欠佳者再次清創、VSD引流術后植皮。所有患者均創面愈合后出院。

3 結 果

20例中18例創面經一次封閉引流后，肉芽組織新鮮，行自體中厚皮片植皮或直接縫合后愈合，VSD引流7～10天，平均8.4天。1例行3次擴創VSD引流后，予以局部皮瓣轉移覆蓋創面后愈合，1例創面直接縫合后反復滲出，予以多次換藥后愈合。

術后隨訪12～18個月，外固定組中有3例二期改為內固定，其余均外固定至骨折愈合，骨折均獲得愈合，愈合時間為4～12個月，平均6個月，愈合率100%。3例內固定患者均獲骨折愈合，愈合時間3～7個月，平均5個月。

4 討 論

VSD輔助治療脛腓骨開放性骨折合并軟組織缺損的優點[2]：①創面處填塞VSD敷料，起到隔絕外部環境，刺激肉芽組織增生作用，加快組織復蘇，促使機體盡快康復。②持續的負壓引流可避免壞死組織堆積病灶處，防止深部血腫形成，避免厭氧菌滋生，保持敷料清潔，減少敷料污染可能。③脛腓骨骨折常由于血液循環差，營養不能充分補給，因此病程遷延，預后功能恢復差。VSD的使用能夠促使毛細血管網增生，加快血流速度，消除局部水腫，增加組織氧供，促進組織愈合。④骨筋膜室綜合征是骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列癥狀和體征，好發于小腿，負壓引流技術可以減輕骨筋膜室內水腫，促進血液循環，從而預防其發生。同時由于毛細血管增多，氧供應充足，缺血性肌肉痙攣的發生率也大大降低。本組20例患者，無1例骨筋膜室綜合征和缺血性肌痙攣發生。⑤感染是創傷性骨折最大的危險因素，脛腓骨粉碎性骨折若發生感染將會嚴重影響下肢的功能恢復。VSD最大的優點是減少了感染的可能，密閉的生物薄膜可有效阻滯細菌的入侵，且VSD敷料阻斷了失活組織的生長條件，使細菌沒有了天然的培養基；負壓封閉后創面局部環境及血液循環得到改善，加速創面愈合，縮短Ⅱ期植皮或皮瓣轉移時間，增加植皮或皮瓣轉移成活率。還可保持Ⅱ期手術前不需要更換敷料，減輕患者痛苦和醫護人員的工作負擔。

VSD帶沖洗結構的優點：該方法最顯著的特點是損傷區域內無細菌、壞死液體的聚積。不間斷的低流量沖洗避免了管腔堵塞；管內注射抗生素使抗生素均勻分布于創面，加速創面愈合。

貼膜技巧：在外固定支架處理開放性骨折時，貼膜相對顯得困難，我們的體會是，根據創口的大小置入外支架固定針前預留出貼膜的空間，盡力避免外膜貼在外支架的針孔處，因為針孔處的滲血很容易使貼膜失效。在外固定支架固定針合適位置進針后，即處理創面，修復損傷軟組織，隨即復位骨折端，助手手法牽引維持下肢力線，再進行VSD覆蓋貼膜，再安裝外支架，C臂透視下調整骨折端位置，滿意后最終鎖緊外支架。在采用此方法后貼膜無1例失效。

骨折固定方式的選擇：結合VSD技術一期固定開放性骨折能夠縮短患者的住院時間，減輕患者的負擔，但手術時選取何種固定方式很重要。選擇內固定的原則是必須保證固定后能夠使肌肉等軟組織覆蓋內固定物，表面皮膚可以缺少，直接由VSD覆蓋。而創面大，損傷嚴重，污染明顯的創面，應選擇外支架固定[3]。

總之，VSD引流術結合骨折固定術治療小腿開放性骨折，在視創面損傷情況下選擇合適的固定方式具有創面肉芽組織生長快，感染率低，患者住院時間短，一期選擇合適固定方式可使骨折早期愈合。但本組內固定病例偏少，內固定與外固定骨折愈合率無比較研究，軟組織損傷程度、創面污染程度等因素與選擇內固定方式的定量關系不明確，這些將是我們以后研究的方向。

［1］裴國獻.成人骨折［M］.第6版.北京：人民軍醫出版社，2009：535-578.

［2］莊懷銘.Ⅰ期應用負壓封閉引流治療脛腓骨開放性骨折［J］.基層醫學論壇，2011，15（1）：23-25.

［3］蔡振存，李曉輝，樸成哲，等.封閉負壓引流合并骨折固定術治療軟組織缺損的小腿開放骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2012（4）：367-368.

2013-06-20