非手術方法綜合治療直腸癌術后吻合口瘺療效分析

張巖松 董雪偉 吳明剛 王榮朝

●診治分析

非手術方法綜合治療直腸癌術后吻合口瘺療效分析

張巖松 董雪偉 吳明剛 王榮朝

低位直腸癌在直腸癌中最多見，約占直腸癌的70%～75%。而且低位直腸癌手術是結直腸腫瘤治療中的難點，由于腫瘤位置低，盆腔空間狹小，手術有一定難度。全直腸系膜切除術（TME）作為低位進展期直腸癌手術的標準規范，降低了局部復發率，減少了遠處轉移的發生[1]。而且隨著全直腸系膜切除技術的推廣及雙吻合器技術的普及,很多以往需行腹會陰切除術的低位直腸癌患者獲得保肛手術機會。但由于吻合口位置越低，術后發生吻合口瘺的風險越大[2]。吻合口瘺是直腸癌術后嚴重的并發癥之一，不僅增加了患者的痛苦和心理負擔，導致住院時間延長、醫療費用增加，還會影響腫瘤的進一步治療（如放化療等）[3-4]。目前，術后吻合口瘺的治療包括經腹腔引流管沖洗引流、營養支持、擴肛等非手術方法和手術糞便改道兩種方法，這需要根據發生吻合口瘺后瘺口大小、腹腔引流管引流量、臨床表現、患者意愿等多方面因素綜合選擇。本文旨在探討經腹腔管沖洗引流、抗感染、營養支持、擴肛等綜合方法治療直腸癌術后吻合瘺的療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009-10—2013-10我院收治并行經腹直腸癌切除術（Dixon術）851例患者，術后發生吻合口瘺18例，其中選擇非手術方法治療12例，男9例，女3例，年齡52～82歲，平均66歲。腫瘤發生部位：腫瘤下緣距齒狀線4～10cm。均未行術前放療、化療，圍手術期按常規處理。

1.2 吻合口瘺的診斷[5]吻合口瘺一般發生在手術后3～8d。（1）臨床癥狀：持續低熱到中度發熱；部分患者有下腹及會陰部墜脹等不同程度的表現；血白細胞總數及中性粒細胞增高。（2）腹腔引流管引流量突然增加，顏色為渾濁膿性或糞汁樣。（3）直腸指診：可確定吻合口的部位及瘺口的大小，為診斷吻合口瘺金標準。

1.3 直腸癌手術方法 10例行開放Dixon術，2例行腹腔鏡Dixon術，用雙吻合器吻合，直徑29mm。確保吻合口處層次對合準確可靠。嚴格遵循TME術原則進行操作。淋巴結清掃至腸系膜下動靜脈根部。均未行預防性回結腸造瘺。于盆腔骶前最低處平行放置乳膠管（直徑0.5cm，長度25cm）及硅膠引流管（直徑0.3cm，長度30cm）各1根，兩管均剪數個側孔，開放手術縫合盆腔腹膜，自腹膜外走行并于左下腹戳孔引出，腹腔鏡手術則不縫合盆腔腹膜，腹腔引流管和硅球引流管從左右戳孔引出，分別接引流袋及硅球。

1.4 術后吻合口瘺治療方法 （1）雙套管沖洗引流：吻合口瘺發生后如癥狀較輕，通過直腸指診發現瘺口較小，與患者溝通后，如患者要求先保守治療，即在原來引流管的基礎上改成雙套管沖洗引流。方法：將原來的乳膠引流管作為外套管，另取1根硅膠引流管，將其頭部剪3個側孔作為內套管，將內套管用絲線與外套管尾部縫合固定，將內套管接負壓持續吸引。沖洗液為0.9%氯化鈉溶液，從原硅膠管滴入，以能保持引流管通暢為佳。當患者體溫及血象恢復正常、無局部不適、引流液變清、沖入量與引出量差值＜20m1/d時，可停止沖洗但仍需保持引流；大便時無氣體及糞便從引流管流出，或當引流液＜10m1/d時，將引流管逐漸往外拔出。（2）控制血糖，糾正低蛋白，積極抗感染治療；（3）早期可腸外營養支持，能進食后予腸內營養；（4）術后每天進行適度擴肛，起初為一指，逐漸增加至2指。

1.5 治愈標準 體溫正常，腹部癥狀、體征消失，排氣、排便正常，直腸指診吻合口平整光滑，指套無染血。

2 結果

本組無死亡患者。持續腹腔沖洗10～44d（平均28d）后停止沖洗；邊拔管邊觀察數日后拔除引流管。禁食7～18d（平均10d）后腸內營養；禁食期間行完全腸外營養，同時予生長抑素抑制胃腸分泌。進食后期可給以高纖維食物，加用收斂劑以使大便成形。瘺口32～48d（平均36d）愈合。其中1例同時發生腹腔膿腫，予穿刺引流治愈；1例發生粘連性腸梗阻，保守治療治愈；另1例患者失去耐心，予中轉橫結腸造瘺術。其余均非手術綜合治療治愈，總體治愈率（91.7%，11/12）。

3 討論

目前，臨床上關于保肛術后的吻合口瘺發生率報道不一。國外直腸癌術后吻合口瘺發生率約2.00%～14.80%[6]，而我國為3.06%～14.80%[7-8]。本組為2.12%。目前，已有較多研究對低位直腸癌手術如何預防吻合口瘺及其原因作了透徹分析，如術前積極治療基礎疾病、嚴格術前腸道準備、避免吻合口張力、保證吻合口血供以及吻合器的使用技巧等方面經驗[9]，本文重點總結腹腔沖洗引流、抗感染、營養支持、擴肛等綜合方法等非手術治療經驗。

隨著直腸癌低位吻合的廣泛開展，術后吻合口瘺成為最嚴重的外科并發癥。一旦發生吻合口瘺，可以引起腹膜炎，尤其對于老年患者，如不積極治療，易導致感染性休克，進一步發展為多臟器功能損害，增加手術病死率；如施行空腸或橫結腸造口術以轉流糞便，最后還需第三次手術以還納造口，為患者帶來額外的二次手術傷害，同時回腸或橫結腸造口術不僅導致患者生活質量下降，而且造口還納術會發生新的并發癥，因此臨床上通常先選擇非手術方法。

直腸癌術后吻合口瘺出現后積液一般局限于盆腔，且直腸位于消化道末端，瘺流量較少，不會引起全身性病理生理改變，這就為保守治療創造了有利條件。首先立即飲食控制，早期可禁食，采用全腸外營養，予生長抑素抑制胃腸分泌。同時積極糾正低蛋白血癥，維持水電解質平衡。在患者腹腔引流管液體稍變清后應盡早給予無渣腸內營養。進食后期可給以高纖維食物，可加用易蒙停等收斂劑以使大便成形，不易從瘺口排出。

據報道，大腸內糞便中含厭氧菌和需氧菌，因吻合口瘺引起腹腔感染大多為混合感染，故開始根據經驗提倡聯合使用抗生素，尤其應使用抗厭氧菌藥物[10]。同時積極治療各種合并疾病，特別是控制好血糖水平，不要使用各種影響患者免疫功能的抗癌藥物。由于低位直腸癌手術創面大，盆骶的積液、積血往往把吻合口浸泡其中，導致吻合口瘺的發生。因此通暢引流是治療吻合口瘺的關鍵措施，術后常規放置引流管對于術后防止并早期發現吻合口瘺極為重要，一般引流管常規放置6～8d。術后吻合口瘺再次手術修補瘺口幾乎不可能；沖洗加負壓引流有效性比普通引流更有優勢。因此一旦發生吻合口瘺，可通過將引流管制成雙腔管進行沖洗引流[11]。

在持續沖洗引流時應注意：（1）經常會出現引流不暢，必須密切觀察，先應依次排除有無負壓、引流管是否扭曲、受壓等外在因素，若沒有則可能是糞便或壞死組織堵塞內管，可以采用0.9%氯化鈉溶液沖洗內套管或更換內套管,特別是夜間更容易堵塞,第2天務必要保證通暢,必要時用注射器手工沖洗。（2）注意負壓大小：負壓過小可致引流不充分，而負壓過大可能造成腸黏膜吸附于腸壁引起損傷和出血。如出現吸引管塌陷說明吸力過大，反之如果液體只經瘺口從肛門排出則說明吸力過小。（3）統計24h沖洗出入量：雖然吻合口位于腹膜返折下方，發生瘺后引起的炎癥相對容易局限，不容易形成彌漫性腹膜炎，但如果沖洗入量大于出量，污染的液體有可能引起彌漫性腹膜炎，引流不暢又可形成腹腔膿腫。根據沖入量與引出量的差值，計算每日的消化道瘺量。引出量必須大于沖入量，否則說明液體進入腹腔其他地方。本組發生1例腹腔膿腫，為出量小于入量，長期積累，導致腹腔膿腫。此種情況可在B超定位下穿刺引流。（4）與患者經常溝通：在應用腹腔雙套管沖洗引流過程中活動受限，易產生焦慮心理，做好相關知識的宣教，耐心細致解釋，使其認識到沖洗的重要性，同時為其提供安全舒適的環境，增強信賴感和安全感。

擴肛在非手術綜合治療中也非常重要。一般患者括約肌多處于痙攣緊閉狀態，導致腸管內壓力較高，加之患者腸內容物或氣體隨蠕動沖到吻合口時，肛門括約肌不能及時松弛。進一步造成肛內靜息壓驟然升高，嚴重沖擊瘺口，壓迫腸腔內氣液從瘺口溢出[12]。術后每天進行適度擴肛，使直腸內容物可以通過引流管和肛門之間的間隙流出以降低腸腔壓力，有利吻合口愈合。如愈合后出現瘺口狹窄，也可擴肛治療。

本結果顯示，經非手術治愈成功率為91.7%，說明通過腹腔引流管持續沖洗引流、抗感染、營養支持、控制血糖、擴肛等非手術方法是治療TME術后吻合口瘺的簡單、有效方法。可有效降低二次手術率，這與Eckmann等[13]及馬留學等[14]的報道一致。筆者認為，直腸癌術后吻合口瘺的非手術治療必須是綜合治療，其中采用腹膜外引流管沖洗引流最為關鍵，因為引流管與吻合口均處于腹膜外密閉腔內，增加了虹吸引流效果，使引流更加充分；另腹膜外引流避免了因引流管可能引起的腸粘連、腸梗阻。而且腹腔沖洗引流臨床制作簡單，價格低廉，使用方便，應用廣泛；同時必須予抗感染、營養支持、擴肛等綜合治療，可有效降低二次手術率，降低治療費用，尤其適用于年齡大、全身并存疾病多及身體虛弱的患者。

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2013-11-13）

（本文編輯：歐陽卿）

213003 常州，蘇州大學附屬第三醫院胃腸外科