隱源性機化性肺炎11例臨床分析

應海平 黃小萍

隱源性機化性肺炎11例臨床分析

應海平 黃小萍

隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）是指無明顯致病原（感染）或其他臨床伴隨疾病（如結締組織疾病）所出現的機化性肺炎（organizing pneumonia，OP），是特發性間質性肺炎（idiopathic interstitia1 pneumonia，IIP）的一個亞型，主要侵犯肺泡腔、肺泡管、小氣道以及肺間質。COP在臨床上屬于少見病，缺乏特異性表現，影像學表現又類似肺炎、腫瘤等，故臨床誤診率較高。本文對11例COP患者的臨床表現、影像學改變、病理特點以及治療和轉歸等作一回顧性分析，旨在提高對COP的診療水平，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010-08—2013-08我院收治的COP患者11例，其中男4例，女7例，年齡48～75歲，平均58.9歲；病程0.5～2個月。所有患者均得到組織病理學標本證實，并除外引起OP的相關疾病。其中經皮肺穿刺活檢6例（54.5%），經支氣管鏡肺組織活檢（TBLB）2例（18.2%），經外科手術獲得肺組織標本3例（27.3%）。

1.2 臨床表現 咳嗽11例（100%），活動后氣促4例（36.4%），發熱3例（27.3%），另有痰中帶血及胸部緊束感各1例（9.1%）；肺部聞及濕啰音5例（45.5%），爆裂音2例（18.2%），未見杵狀指。

1.3 實驗室檢查 9例（81.8%）入院時外周血白細胞計數正常，2例（18.2%）增高（＞10.0×109/L），紅細胞沉降率（ESR）增高7例（63.6%），C反應蛋白（CRP）增高6例（54.5%）。其中9例患者接受了肺通氣和彌散功能檢查，限制性通氣功能障礙3例，阻塞性通氣功能障礙及混合性通氣功能障礙個1例，余5例有輕度的彌散功能障礙。

1.4 影像學檢查 均行胸部CT檢查，病變位于雙肺多發的7例（63.6%），累及兩下肺為主，表現為靠近胸膜的實變影或斑片影，邊界模糊，密度不均，伴有支氣管充氣征，其中5例肺部病變出現游走；病變位于單肺多發的1例，病變累及右肺下葉及中葉，CT表現與雙肺多發的相似；病變位于單肺單發的3例，其中2例表現為肺部結節，1例表現為磨玻璃樣結節。胸部CT檢查均未見胸腔積液，未見縱隔或肺門淋巴結腫大。

1.5 病理檢查 肺組織在光學顯微鏡下主要表現為：肺泡腔內有機化性肉芽組織增生，部分肺泡間隔增寬伴纖維組織增生，伴部分炎癥細胞浸潤，符合OP改變。

1.6 治療與轉歸 3例患者胸部CT表現為肺部單發結節或磨玻璃樣結節，經外科手術肺葉切除而得到治愈；另8例患者均接受糖皮質激素治療（其中5例為口服潑尼松30mg/d；3例初始治療為靜脈滴注甲基潑尼松龍40mg/d，5～7d后改為口服潑尼松30mg/d），均對糖皮質激素反應良好，癥狀改善明顯，復查胸部CT提示病灶較前吸收后出院隨訪。糖皮質激素治療療程均在6個月以上。隨訪中1例患者停藥后2個月出現病情復發，重新給予潑尼松口服后好轉。

2 討論

OP是以肺泡內和肺泡管中、細支氣管及細支氣管肺泡腔內肉芽組織栓形成、填塞為特征的一種疾病[1]。產生OP的病因很多，包括感染、藥物、結締組織病以及多種系統性疾病。2002年美國胸科學會/歐洲呼吸學會（ATS/ERS）發表的IIP國際共識中，建議將特發性的OP命名為COP，而與其他疾病相關的OP則稱為繼發性OP，并按照發病率的高低，將COP排列在IIP的第3位[2]。COP的診斷需要同時滿足兩個要求，既要病理學上的OP，又要結合臨床及其他資料排除任何已知的或相關的疾病，才能得出診斷。

文獻報道[3-4]，COP的發病年齡可波動于20～80歲，以40～60歲多見，男女基本相當，多為亞急性起病，病程多在3個月以內，病情較輕，主要表現為咳嗽、發熱、活動后氣促以及乏力、體重下降等全身癥狀，上述癥狀多在數周內進展，而胸痛、咯血、咳大量膿痰則不常見。查體肺部可聞及濕啰音和爆裂音。因COP患者的臨床表現缺乏特異性，故容易被誤診為肺部感染，在疾病初期往往經過1種以上抗生素治療。COP的實驗室檢查結果也缺乏特異性，通常會有ESR及CRP的增高，血白細胞增多、血小板增多等不常見。肺功能檢查常提示為限制性通氣功能障礙和彌散功能降低，約90%患者出現低氧血癥。本組11例患者，平均年齡58.9歲，亞急性起病，主要表現為咳嗽、活動后氣促、發熱等，肺部聞及濕啰音或爆裂音，血白細胞計數大多不高，ESR和CRP增高，肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙，與文獻報道一致。

CT檢查，尤其是高分辨率CT檢查是診斷COP、評估病情的重要依據。ATS/ERS 2002年的共識中提到：COP的CT特征表現為實變影和磨玻璃樣影，局限性實變影可伴輕度支氣管擴張；多分布于胸膜下或支氣管旁，也可表現為小葉中心性結節影；下肺累及常見。李惠萍等[5]總結了25例COP的影像學改變，認為具有“五多一少”的特點：（1）多態性；（2）多發性；（3）多變性；（4）多復發性；（5）多雙肺受累；（6）少見蜂窩肺。本組11例患者的CT表現中，有8例表現為多發的實變影或斑片影，邊界模糊，密度不均，7例有雙肺受累，5例肺部病變出現游走，另有2例表現為肺部結節，1例表現為磨玻璃樣結節，肺部影像學表現符合COP的改變。國外曾有文獻報道，COP的特征性CT表現為反暈癥，即磨玻璃樣病變周圍包繞環形或新月形實變[6]，但本組患者未見類似特征性表現，且國內未見類似報道。

COP的診斷除需要臨床資料和影像學特征支持外，尚需有OP的病理學依據。肺組織的取材方法包括經皮肺穿刺活檢、TBLB、胸腔鏡肺活檢以及開胸肺活檢等。其中經皮肺穿刺活檢和TBLB具有操作簡單、創傷小、費用低等特點而被廣泛接受，其缺陷為活檢的組織較小，陽性率低，因此即使活檢標本陰性也不能排除COP的可能，此時往往需要胸腔鏡肺活檢或開胸肺活檢來明確診斷。OP的病理學特征為：病變呈斑片樣分布，呼吸性細支氣管及以下的小氣道和肺泡腔內有機化性肉芽組織增生，形成Masson小體，肺泡壁和肺泡間隔內可見以單核細胞為主的細胞浸潤，肺組織結構正常，鏡下病變表現單一，均勻一致，嚴重的纖維化和蜂窩肺少見。本組11例患者中有6例通過經皮肺穿刺活檢，2例通過TBLB，3例通過開胸肺活檢獲得病變組織，病理檢查均符合OP的改變。

糖皮質激素是目前COP的標準治療方案，其主要作用是抑制炎癥和免疫過程，減少滲出，抑制炎性細胞浸潤和細胞因子釋放等。但目前國內外對糖皮質激素的劑量和療程尚無統一標準。本組患者中有8例接受糖皮質激素治療，5例為口服潑尼松30mg/d，另3例初始治療為靜脈滴注甲基潑尼松龍40mg/d，5～7d后改為口服潑尼松30mg/d，均達到治療效果。筆者認為，對于臨床癥狀輕，病變范圍小的COP患者可考慮小劑量口服糖皮質激素，而對于臨床癥狀較重，病變范圍較廣的患者宜靜脈-口服序貫給予糖皮質激素治療；糖皮質激素的療程宜6個月以上，療程過短可能導致復發，復發后糖皮質激素治療仍然有效。近年來，有文獻報道應用大環內酯類抗生素治療COP有效[7]，其作用機制尚不明確，有待于進一步研究。

綜上所述，COP的臨床表現缺乏特異性，結合影像學表現對COP的診斷有一定的提示作用，確診COP尚有賴于病理檢查。但僅僅依靠病理不能得出診斷，需要臨床、影像、病理3者結合才能確診。糖皮質激素治療對COP有良好療效，COP患者預后較好。

[1]蔡柏薔,李龍蕓．協和呼吸病學[M]．北京:中國協和醫科大學出版社, 2011:1500．

[2]American Thoracic Society．European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J]．Am J Respir Crit Care Med,2002,165: 277-304．

[3]Epler G R．Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia[J]．Arch Intern Med,2001,161:158-164．

[4]Cordier J F．Cryptogenic organizing pneumonia[J]．Eur Respir J, 2006,28:422-446．

[5]李惠萍,范峰,李秋紅,等．肺活檢證實隱源性機化性肺炎25例臨床診治體會[J]．中華結核呼吸雜志,2007,4(11):263．

[6]Jin S,Soo K Y,Hoon Y,et al．Reversed halo sign on high-resolution CT of cryptogenic organizing pneumonia diagnostic inplications[J]．Am J Roentgenol,2003,180(6):1251-1254．

[7]Lee J,Cha S I,Park T I,et al．Adjunctive effects of cyclosporine and macrolide in rapidly progressive cryptogenic organizing pneumonia with no prompt response to steroid[J]．Intern Med, 2011,50:475-479．

2014-01-14）

（本文編輯：歐陽卿）

315010 寧波市第一醫院呼吸科