下壁心肌梗死合并右心室梗死的輸液護理

樓紅紅

下壁心肌梗死合并右心室梗死的輸液護理

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心肌梗死因梗死的位置不同，預后和并發癥也不同。下壁心肌梗死的預后較前壁好，但下壁心肌梗死如果合并右心室梗死時，發生低血壓、心源性休克、嚴重房室傳導阻滯等并發癥均較單純下壁心肌梗死要高，預后較前壁差[1]。低血壓、休克的主要原因是冠狀動脈多支血管病變影響左心室順應性，使左心室搏出量減少，同時并發右心室梗死使右心室至左心室的血容量減少，治療應擴容補液，增加左心室充盈壓，維持足夠的心排出量，以達到糾正休克的目的[2]。在24h內，可靜脈補液3～6L，直到低血壓得到糾正，不宜選用利尿劑和血管擴張劑[3]。對于這類患者，護士須熟練掌握對輸液量及輸液速度的控制，既要達到擴容目的，又不引起左心衰竭。因此，良好的輸液護理在下壁心肌梗死合并右心室梗死的治療中顯得非常重要。2011-01—2013-06本院心內科收治此類患者21例，經過補液擴容、緩解疼痛、抗凝、心理護理及血管再通等治療后，搶救成功率較高，現將輸液護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例患者中，男17例，女4例；年齡32～86歲，中位年齡69歲；均依據臨床表現、心電圖改變、心肌酶譜及肌鈣蛋白的測定、心超檢查予以診斷。

1.2 治療方法 均給予內科常規治療，按照醫囑予低分子右旋糖酐、葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉溶液等補液擴容，補液量在1 500～4 500m1。其中保守治療7例，溶栓及介入治療14例。

1.3 結果 21例患者中，18例好轉穩定出院，2例轉上級醫院進一步治療，1例因基礎疾病復雜及家庭經濟情況自動出院。

2 輸液護理

2.1 建立靜脈通路 本組患者入院時，有17例患者血壓低于90/60mmHg且不伴左心衰竭癥狀，迅速建立兩條靜脈通路，其中一條為中心靜脈通路，另一條為肘關節以上的外周靜脈通路。

2.2 擴容治療護理 液體首選為低分子右旋糖酐，其次為葡萄糖注射液及0.9%氯化鈉溶液等液體。低分子右旋糖酐除了能增加容量負荷，使心搏出量大幅度增加外，還可以減少紅細胞聚集、降低血液黏稠度，增快血流速度及靜脈回流，有助于改善微循環灌注。其中11例患者在2h內快速滴入低分子右旋糖酐500m1，滴速80～100滴/min，擴容后血壓上升20%～30%。低血壓糾正后輸液量逐漸減少，依據量出為入原則進行補液。其中6例患者快速補液1 000～2 000m1后低血壓未得到及時糾正，補液的同時選用正性肌力藥物靜脈微泵維持。

2.2.1 密切監測血壓及中心靜脈壓的變化 監測血壓和中心靜脈壓的變化對輸液速度的掌控很有幫助，血壓一般應維持在90～120/60～80mmHg之間，血壓過低不利于器官的血液灌注，應加快輸液速度，血壓過高則增加心臟負擔，應減緩輸液速度。如中心靜脈壓＞18cmH2O要引起重視，應觀察有無左心衰竭的發生。但右心室梗死時，中心靜脈壓的升高未必是補充血容量的禁忌證[3]。在本組病例中，中心靜脈壓最高達到28cmH2O，在嚴密監測血液動力學的基礎上，仍進行擴容治療，取得滿意效果。

2.2.2 密切監測心律及心率的變化 下壁心肌梗死者因為常累及后壁，引起Benzo1d-Jarisch反射，導致過亢的迷走反射，或同時合并竇房結支或房室結支動脈的血供障礙，從而易致緩慢性心律失常的發生，如竇性心動過緩、竇停甚至高度或完全性房室傳導阻滯[4]。心律失常是急性心肌梗死早期最主要的死亡原因，因此應嚴密觀察心律、心率的變化，盡早發現危險性心律失常。在補液的同時本組病例5例出現高度房室傳導阻滯，均予以臨時起搏器安置術，藥物治療2～5d后轉為竇性心律，無一例安置永久起搏器。

2.2.3 密切觀察有無左心衰竭情況 過度的擴容補液可引起左心衰竭，如出現呼吸急促、聽診雙肺濕啰音、咳嗽、咳痰，甚至有粉紅色泡沫痰等癥狀時，應考慮發生左心衰竭，立即減慢輸液速度，滴速控制在30滴/min左右。本組病例僅有2例在補液過程中出現左心衰竭癥狀，遵醫囑予以利尿、解痙，呼吸機輔助正壓呼吸治療后癥狀緩解。

2.2.4 密切觀察皮膚及尿量情況 尿量是體外循環中組織灌注是否良好的一個敏感指標，對輸液速度的指導起著至關重要的作用，如患者每小時尿量＜30m1，同時伴有面色蒼白、出冷汗、血壓下降等，應考慮心源性休克未得到糾正，可加快補液速度。為能正確及時的觀察尿量，本組病例中有4例進行了留置導尿。

2.3 應用正性肌力藥物的護理 目前臨床上對心源性休克應用正性肌力藥物常為多巴胺和去甲腎上腺素，但在選擇恢復和維持血壓時，多巴胺比去甲腎上腺素更易增加病死率及不良事件的發生[5]。因此，本組6例患者均選用去甲腎上腺素。可用2～4mg去甲腎上腺素加入0.9%氯化鈉溶液至50m1，使用微泵靜脈維持，初始速度以4～10μg/min為宜，后據血壓情況調整微泵速度。因去甲腎上腺素有強烈的血管收縮作用，注射局部和周圍會發生反應性血管痙攣、局部皮膚蒼白，時久可引起缺血性壞死，故注射時嚴防藥液外滲。如發現藥物外滲，除使用血管擴張劑外，應盡快熱敷并給予普魯卡因大劑量封閉。本組患者均采用了中心靜脈通路給藥，無一例發生藥物外滲。

2.4 輸液注意事項 應選擇粗而直、富有彈性的血管，除中心靜脈外，另一路盡量選擇上肢靜脈，以確保輸液的通暢。所有患者均選用靜脈針留置，以減少靜脈穿刺次數，減輕患者的痛苦。同時向患者及家屬解釋靜脈補液的目的，避免其擅自調節輸液速度。密切巡視病房，發現腫脹立即更換注射部位。

3 小結

輸液是一種治療措施，在疾病的急性期往往是治療的首選。護士是靜脈輸液的直接執行者，在合理安排輸液順序，輸液速度，給藥時間的間隔等方面起著至關重要的作用。對于右心室心肌梗死的患者，除了執行心肌梗死的護理常規外，更要著重于輸液速度的調節。調節的標準一定要根據患者的病情及各項檢測指標有針對性的進行，以維持必要的動脈血壓，保證重要器官的灌注，預防各種并發癥的發生。

[1]葉任高,陸再英．內科學[M]．6版．北京:人民衛生出版社,2004:286．

[2]韓健梅．急性下壁心肌梗死21例臨床分析[J]．現代醫藥衛生,2012,28 (23):3590．

[3]王吉耀．內科學[M]．北京:人民衛生出版社,2005:294-295．

[4]陳麗萍,初采瑛．急性前壁與下壁心肌梗死心律失常臨床比較[J]．中國醫藥導報,2007,4(32):23-24．

[5]王國軍,郭應軍,侯杰．多巴胺與去甲腎上腺素治療心源性休克的療效比較[J]．中國實用醫刊,2011,38(2):75-76．

2014-01-03）

（本文編輯：沈昱平）

322000 義烏市中心醫院心血管內科