人血白蛋白的臨床合理應用

（四川省綿陽市中心醫院藥劑科，四川 綿陽621000）

人血白蛋白（human albumin solution，HAS）是含585個氨基酸非糖化單鏈結構的心型分子，相對分子質量約66500，主要由人體肝臟產生，在血漿中含量為（42±3.5）g/L[1]。白蛋白占健康人血漿白蛋白總量的52%～56%，占血漿總膠體滲透壓的70%～80%，在調節組織與血管之間的水分動態平衡方面，有著不可替代的作用。白蛋白的藥理作用為增加血容量和維持血漿膠體滲透壓，運輸小分子物質及解毒，營養供給[2]。目前，臨床使用的HAS是通過低溫乙醇法或層析法，從人靜脈血漿或胎盤血中提取的血漿蛋白制劑。原料來源的局限性，使其供應量有限。白蛋白的濫用，一方面使醫療成本大大升高，另一方面造成資源分配不合理，加劇供不應求的現象[3]。如何規范白蛋白的使用，合理分配藥用資源，是目前亟待解決的問題。筆者參照國外現有指南、臨床證據、藥品說明書等，對人血白蛋白的臨床適應證作如下總結。

1 增加血容量和維持血漿膠體滲透壓

白蛋白分子量較高，與鹽類及水分相比，透過膜內速度較慢，使白蛋白的膠體滲透壓與毛細管的靜力壓抗衡，以此維持正常與恒定的血容量；同時在血循環中，1g白蛋白可保留18mL水，每5g白蛋白保留循環內水分的能力約相當于100mL血漿或200mL全血的功能，從而起到增加循環血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用[4]。具體應用如下。

1)失血性休克

嚴重低血容量休克時，晶體溶液可作為首選藥物擴充血容量；伴持續失血或嚴重貧血時，應同時輸注紅細胞。成人患者輸入4L晶體液后2h無效，可考慮HAS[5]。因嚴重失血所致休克，可注射HAS5～10g，隔4～6h重復注射1次[2]。

2)燒傷

燒傷患者普遍存在低白蛋白血癥。血蛋白降低的原因有來源減少、合成降低、分解增加、異常丟失。燒傷后由于血管和細胞膜通透性增加，使血管內液體轉移到組織間隙和細胞內，造成血容量銳減[6]。

燒傷休克期復蘇：燒傷后24h內，晶體溶液可作最初擴張血容量之用。燒傷＞20%體表面積[7]，燒傷24h之后（燒傷24h之內應用白蛋可引起異常肺水腫），晶體溶液不能有效糾正低血容量（成人患者燒傷后18～26h內使用的晶體溶液已超過4L)時，晶體溶液需與膠體液聯用以擴張血容量。膠體溶液應首選血漿，若血漿來源不足，可用HAS代替（推薦使用5%等滲HAS，也可使用10%以上高滲HAS，老年和小兒燒傷患者慎用高滲HAS）。因嚴重失血所致休克，可注射HAS5～10g，隔4～6h重復注射1次；若血漿和HAS來源不足或存在應用禁忌，可適量選用非蛋白膠體溶液[8]。

糾正燒傷后低蛋白血癥：對于需要營養支持的燒傷患者，白蛋白不應作為能量底物補充；對于已經補充足夠能量和營養底物但仍出現低蛋白血癥者，可使用白蛋白。血清白蛋白濃度低于30g/L時應補充白蛋白，建議使用10%以上高滲白蛋白；當血清白蛋白濃度在35g/L以上時，應停止補充白蛋白[8]。

3)腦缺血/出血

白蛋白可提高血漿膠體滲透壓，將腦組織水分轉移到血管內而減輕腦水腫，降低顱內壓[9]。其擴容作用能明顯增加心排出量和缺血區腦血流，有效改善腦損傷引發的腦血管痙攣性癥狀。白蛋白也具有清除自由基的作用，從而保護神經細胞，減輕神經功能損害[10]。美國白蛋白應用指南推薦，對于血流障礙的缺血性休克或腦卒中，HAS聯合氯化鈉注射液以維持腦灌注壓，改善缺血區血供[5]。腦出血患者早期應用20%HAS50mL靜脈滴注，每天1次，療程5～7d可有效減輕腦水腫，促進神經功能恢復[11－12]。

4)心臟手術

心肺分流術患者術后早期，血漿膠體滲透壓顯著降低，外周血管擴張，急需血漿代用品擴張血容量，此時最好的擴容藥物為HAS，故此類手術須保證HAS的供應。術后早期，5%HAS通過流體溫暖機擴充血容。如需大量補液，輸注5%HAS1500mL后，應改換0.9%氯化鈉注射液輸注[5]。

5)急性腎病、腎炎、腎病綜合征伴低蛋白血癥

嚴重外周水腫或肺水腫的患者利尿治療失敗時，可短期應用20%的白蛋白聯合利尿治療[13]。20%的白蛋白適用于急性腎病，對慢性病效果不佳。基于臨床試驗的系統評價顯示，蛋白合成不足、代謝過度及蛋白尿引起的低蛋白血癥，使用白蛋白不能獲益[5]。

6)肝硬化、腹腔積液

50%的10年病程肝硬化患者會伴腹腔積液，特別是有顯著門靜脈壓升高及水鈉潴留的患者。當每日限鈉（90mmol/L）聯合利尿劑不能有效控制腹腔積液時，需行腹腔積液穿刺術。可在大量腹腔積液穿刺引流（＞2L）后使用HAS，以預防肺毛細血管楔壓降低引起的循環障礙及腎功能不全。對于腎功能正常患者，每穿刺引流3L腹腔積液，輸注20%HAS100mL；對于腎功能不全患者，每穿刺引流2L腹腔積液，輸注20%HAS100mL。

7)肝腎綜合征（HRS）

HRS是終末期慢性肝病患者最嚴重的并發癥，其特征是腹腔積液伴內臟動脈血管擴張，全身動脈血壓降低；在有效血容量不足的基礎上，腎血管極度收縮，導致腎皮質灌注不足及腎小球濾過率下降，進而發生急性腎損傷[14]。使用HAS聯合血管收縮劑，60%的HRS患者可獲益[15]。2009年美國肝病研究學會(AASLD)指南推薦I型HRS患者使用奧曲肽或米多君聯合HAS[16]。2010年歐洲肝病研究會(EASL）指南指出，I型HRS患者首選治療方案為縮血管藥物特利加壓素聯合HAS。5%或20%HAS均可選擇。用法為特利加壓素0.5～2mg，靜脈滴注，每4h1次；HAS第1天用量1g/kg（最大用量100g），第2～16天用量20～40g/d。用藥持續至血清肌酐值降低至130mol/L以下；若用藥期間血清肌酐值升高，調整HAS用量至60g/d[15]。

8)自發性細菌性腹膜炎（SBP）

10%～30%的肝硬化伴腹腔積液患者會發展成SBP，且SBP1年復發率約70%。30%的SBP會引起腎損害，腎損害是SBP死亡率最大的影響因素[17]。白蛋白通過維持有效血容量，可預防肝硬化腹水患者因感染所加劇的腎灌注量減少。對于SBP患者，靜脈使用HAS聯合抗生素，相比單用抗生素可降低腎衰竭發生率，從而降低死亡率。蘇格蘭2012版NHS指南推薦HAS在SBP中的用法用量為：第1天（癥狀發生6h內）1.5g/kg，輸注時間＞6h；第3天1g/kg，輸注時間＞3h。對于SBP患者HAS治療方案為：第1天、第3天0.5～1.0g/kg，輸注時間為6～12h，之后每隔3d輸入1次，總療程為3周[18－19]。張霞意等[20]的研究表明，HAS治療方案為1g/kg，每天1次，療程14d，也取得了良好效果。

9)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

ARDS以肺毛細血管滲漏，致高通透性肺水腫為主要病理生理特征。足夠的血漿膠體滲透壓可減少甚至逆轉血管內容物的滲出。外源性白蛋白能增加膠體透壓，阻止液體從血管內轉移到血管外[21]。Peterborough and Stamford醫院聯盟指南及美國白蛋白應用指南推薦，25%的HAS聯合利尿劑（呋塞米加減氫氯噻嗪）可用于低膠體滲透壓的急性肺損傷或ARDS。用法用量為25%HAS100mL，淺靜脈留置針靜脈注射每6～12h1次，持續用藥24～72h[5，22]。何超等[23]對重度ARDS給予HAS大劑量快速滴注，并加強脫水達到良好的效果，具體方案為：HAS20g/次，15～30min內輸注完畢，3～4次/天，每次靜脈滴注之后給予速尿靜脈推注。

10)肝移植

肝臟移植術中失血，及術后肝臟合成功能下降，可引起血容量及白蛋白水平降低。

King Khalid University指南及美國白蛋白應用指南推薦，肝臟移植術后患者當符合下列各條件，使用HAS控制腹腔積液、肺水腫和外周水腫可能獲益：血清白蛋白濃度低于25g/L；肺毛細血管楔壓低于12mmHg；紅細胞比容高于30%[5，13]。張利等給予肝移植術后患者HAS小劑量個體化方案：常規輸入量0～20g/d；根據是否出現低蛋白血癥、出血、腹腔積液、嚴重感染，再進一步分次追加HAS輸入量20g/次，0～4次/天。結果發現小劑量個體化方案與大劑量常規方案60g/d相比療效無差異，且降低了HAS使用量及總費用[24]。

11)肝切除

國外指南對于肝切除患者推薦晶體溶液為一線治療藥物。若患者肝功能衰退或血流動力學不穩定時，非蛋白膠體液作為二線治療。肝大部切除（＞40%）或出現嚴重水腫時，需使用HAS維持正常血容量[13]。毛一雷等[25]的研究提示，術前血清白蛋白正常、僅行局部或中小型肝切除的患者，可以限制HAS的補充；對于術前存在肝硬化伴低白蛋白血癥，而又進行多肝段以上切除的患者，在圍手術期補充HAS可減少術后并發癥。鄧俠興等[26]主張根據等滲性和高滲性HAS的不同治療特點，合理分配使用。具體為：術中和術后前期使用等滲性HAS糾正低蛋白血癥，同時擴充循環血量糾正因術中失血可能引起的低容量血癥（手術當天及術后5d連續給予5%HAS500mL）；術后后期使用高滲性HAS糾正低蛋白血癥，同時削減組織間液量以減少水腫及胸腹腔積液發生（術后6～9d連續給予25%HAS100mL）。

2 運輸及解毒

白蛋白對某些離子和化合物有較高親和力，能與這些物質可逆結合，發揮轉運功能，可以輸送不同的物質，也可以將有毒物質輸送到解毒器官。

血漿置換：是一種以正常人新鮮血漿或血漿替代物取代患者體內成份異常的血漿，去除體內毒素、凈化血液的方法。美國白蛋白應用指南及King Khalid University Hospital白蛋白應用指南推薦，大量血漿置換時（單次置換量＞20mL/kg或＞20mL/kg·周），聯合HAS為首選方案。小量血漿置換時，晶體溶液聯合HAS或非蛋白膠體可作為經濟有效的置換液。蘇格蘭血液制品協會白蛋白應用指南推薦5%HAS可用作大量血漿置換的置換液[27]。

新生兒高膽紅素血癥：膽紅素在血液中與白蛋白的結合率＞99%。膽紅素與白蛋白結合后形成水溶性的結合膽紅素，可以經膽汁排泄，避免未結合膽紅素向組織彌散及沉積，從而降低其毒性。新生兒高膽紅素血癥為美國食品藥品監督管理局批準的25%HAS的適應癥。晶體溶液和非蛋白膠體不能結合膽紅素，故無法替代HAS用于新生兒高膽紅素血癥。Great Ormond Street Hospital指南等推薦，HAS治療新生兒高膽素血癥，只用于換血療法的輔助治療，輸血之前給予HAS[5，13，28]。張美玲[29]的研究結果顯示，輸血前1h給予HAS1g/kg，可以增強交換輸血對膽紅素的清除作用。

3 營養供給

白蛋白為機體提供大量的氨基酸儲備，20%HAS50mL的氨基酸儲備功能相當于400mL全血。

營養干預：對于需要營養干預的患者，HAS不能作為蛋白質的直接補充來源。白蛋白降解產物缺乏色氨酸，且白蛋白的半衰期約為21d，當日輸注的HAS并不能發揮氮源補充的營養作用。美國白蛋白應用指南推薦，對于不能耐受腸道喂食的腹瀉患者，若符合以下條件，使用HAS可能獲益：持續腹瀉，使用短期治療無效，每日腹瀉量＞2L/d；血清白蛋白濃度＜20g/L。

低白蛋白血癥：單純低白蛋白血癥不伴腹腔積液，SBP，HRS，一般不使用HAS。美國白蛋白應用指南推薦嚴重低蛋白血癥（血清白蛋白＜20/L）具有HAS應用指征。或對于血液動力學不穩定的低白蛋白血癥患者，20%HAS適用。

4 結語

綜上所述，人血白蛋白在增加血容量及維持血漿膠體滲透壓、運輸小分子物質及結合有毒物質及營養供給方面有其明確的適應證。國外已逐漸規范了白蛋白的使用指征，但我國白蛋白的濫用情況仍比較普遍，應加強人血白蛋白的臨床應用管理，逐步改善人血白蛋白的緊缺局面，使人血白蛋白能夠及時并正確用于有臨床需要的患者。

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