1例帕金森病患者的用藥分析與藥學監護

王 慧，吳 斌，白 延，張曉紅

(陜西省西安市精神衛生中心，陜西 西安 710061)

帕金森病(PD)又名震顫性麻痹，是中老年人常見的神經系統變性疾病，臨床表現為運動遲緩、靜止性震顫、肌強直和姿勢步態異常，病程呈進行性發展，其發病率隨著年齡的增加而增高，給社會和家庭造成了一定影響[1]。

1 病例介紹

患者，男，72歲，體重55 kg，因“漸進性運動遲緩伴雙上肢抖動3年余”于2013年10月14日收住入院。患者于入院前3年，無明顯誘因出現雙下肢運動遲緩，活動不靈活，表情呆板，瞬目減少，逐漸出現雙上肢不自主抖動，當時患者無頭痛、頭暈，無肢體麻木無力，無四肢抽搐，診斷為PD。服用美多芭(0．125 g，每日2次)后患者病情有所好轉，以后逐漸出現起床、翻身及變換方向時運動緩慢，系紐扣和鞋帶、書寫困難，屈頸及轉頭緩慢，脂顏多汗，頭暈，小便不能控制，便秘。近日，患者上述癥狀加重，隨即就診于我院門診，診斷為“帕金森綜合征”，給予息寧1片，每日2次;金剛烷胺100 mg，每日2次，癥狀未見明顯緩解，遂來院就診。患者既往有高血壓史5年余，血壓最高達180/110 mmHg，現服用非洛地平緩釋片(2．5 mg，每日1次)調控血壓，血壓控制欠佳;否認有糖尿病、心臟病史，對青霉素過敏。入院體格檢查體溫37．0℃，脈搏每分鐘70次，呼吸每分鐘20次，血壓130/78 mmHg，神志清，言語流暢，精神可。面部表情呆滯，雙側瞳孔等大等圓，左∶右=3．0 mm∶3．0 mm，對光反射靈敏，雙眼球各方向運動自如到位，無眼震及復視。雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射正常。頸軟無抵抗，Kernig征、Brudzinski征陰性。四肢肌張力較高，左上下肢肌力5級，右上下肢肌力5級，翻身、行動遲緩，四肢腱反射對稱引出，指鼻試驗、跟膝脛試驗穩準，雙側Babinski征陰性，深淺感覺檢查無異常，括約肌功能正常。入院診斷為帕金森病、高血壓3級(極高危組)。

2 藥學監護實踐

2．1 藥物治療方案的優化與分析

2．1．1 藥物治療方案

在患者入院期間停用既往用藥，并給予藥物治療、康復鍛煉及心理咨詢。藥物治療方案:1)初始治療方案。多巴絲肼片125 mg，口服，每日2次;非洛地平緩釋片2．5 mg口服，每日1次;腦苷肌肽注射液6 mL靜脈滴注，每日1次;注射用燈盞花素50 mg，靜脈滴注，每日1次。2)住院后的方案調整。入院后5 d，多巴絲肼片調整為每日早、晚 125 mg，中午 62．5 mg，入院后 8 d，調整為 62．5 mg，每日3次;入院后3 d給予坎地沙坦片4 mg，口服，每日1次;入院后6 d給予吡貝地爾緩釋片25 mg，口服，每日1次。3)其他治療藥物。唑吡坦片5 mg，睡前口服，每日1次，復方偽麻黃堿緩釋膠囊1粒，口服，每日1次;聚乙二醇電解質顆粒10 g，口服，每日2次。

2．1．2 藥物治療方案分析

左旋多巴(L－dopa)是目前PD最有效的對癥治療藥物，通過補充多巴胺的不足而起治療作用，但因左旋多巴3～5年“蜜月期”的存在及長期服藥出現運動并發癥的遠期不良反應，使PD早期治療策略的制訂顯得至關重要。因此，我院醫師在制訂、優化藥物治療方案時主要側重于以下兩方面的綜合考慮:帕金森病的藥物如何選擇，如何調整患者的血壓。

患者為72歲的老年男性，既往服用多巴絲肼片和非洛地平緩釋片，故此次住院后仍繼續選用多巴胺替代治療，但根據PD治療的一般原則“盡可能維持低劑量，緩慢增加劑量，以盡量小的劑量獲得相對滿意的效果”[2]，治療過程中對多巴絲肼片的給藥方案給予調整，為了盡可能延緩運動并發癥的發生，最終確定的治療方案為“62．5 mg，每日3次”。另外，針對患者雙手靜止性震顫的體征，藥師建議給予吡貝地爾改善癥狀，吡貝地爾是中樞多巴胺受體激動劑，在帕金森病中期出現運動并發癥的患者，吡貝地爾可作為左旋多巴的輔助藥物改善臨床癥狀，尤其是對于震顫的改善[3]，故建議選用多巴胺受體激動劑吡貝地爾。醫師采納藥師建議。

患者既往服用非洛地平緩釋片調控血壓，但血壓控制不佳，故入院后立即調整治療方案，給予非洛地平緩釋片聯合坎地沙坦酯片調控血壓。非洛地平可作用于外周血管，使其阻力下降而致血壓降低，坎地沙坦通過阻斷血管緊張素 －腎素 －醛固酮(RAAS)系統同時擴張動脈和靜脈，故兩者具有協同降壓作用。另外，坎地沙坦酯片可消除非洛地平常見的踝部水腫的不良反應。患者住院期間感冒，醫師給予復方偽麻黃堿緩釋膠囊進行治療。藥師建議:偽麻黃堿具有收縮血管、加快心率、升高血壓的作用，對于嚴重高血壓患者，如果服含此成分的藥物，血壓可能升高，故建議醫師改用不含偽麻黃堿成分的感冒藥復方氨酚烷胺膠囊。醫師采納藥師建議。

PD具有運動障礙癥狀外，還有非運動癥狀，故患者存在睡眠障礙，在選擇對癥治療藥物時，醫師擬給予阿普唑侖片0．4 mg，睡前口服，每日1次。藥師建議:阿普唑侖為苯二氮類鎮靜催眠藥，而該類藥物與左旋多巴同時服用可降低左旋多巴療效，故建議選用非苯二氮類鎮靜催眠藥物唑吡坦。醫師采納藥師建議。

2．2 患者用藥指導與用藥教育

該患者受教育程度不高，用藥依從性較差，入院前，服用多巴絲肼對癥治療，在治療過程中，因不規律服藥，導致臨床癥狀加重，故該患者的藥學監護除治療方案的制訂與優化外，更應側重于患者用藥指導及用藥教育。

用藥指導:囑患者多巴絲肼片應在餐前1 h或餐后1．5 h服用，同時限制蛋白質的攝入，因為食物及高蛋白可減少胃腸道對本藥的吸收[4];吡貝地爾緩釋片1次服用半片，不要咀嚼，早餐結束時吞服。

出院前用藥教育:針對該患者入院前服藥不規范的情況，臨床藥師在其出院時對患者本人及家屬進行了有針對性的用藥教育。如多巴絲肼片需長期服用，不應隨意停藥或增減劑量，服藥后可使尿液或體液變紅，屬正常現象;服用吡貝地爾可出現血壓異常，需監測血壓;降壓藥晨起即服;若病情變化需服用其他藥物時，不宜自行服藥，應咨詢醫師或藥師。

3 討論

PD的治療原則是綜合治療，藥物為主，改善癥狀，延緩病程，提高生活質量。在PD的各種治療中，藥物治療是關鍵，其治療不僅應遵循一般原則，還必須強調個體化特點，實施個體化給藥，最大程度地降低并發癥及藥品不良反應。

臨床藥師不僅要掌握較強的業務知識，還應具有一定的溝通協調能力。在實施個體化藥學監護過程中，臨床藥師應真正深入臨床，了解患者病情，觀察用藥效果和監測不良反應，發揮專業特長，解決臨床用藥問題，使臨床用藥更趨安全、合理。

[1]王惠霞，武新安，何忠芳．帕金森病一例藥學監護實踐[J]．臨床合理用藥雜志，2012，12(5):85 －86．

[2]中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組．中國帕金森病治療指南(第2版)[J]．中華神經科雜志，2009，42(5):352－355．

[3]Rondot P，Ziegler M．Activity and acceptability of piribedil in Parkinson's disea:A muhicentre study[J]．Neurol，1992，239(1):S28 － S34．

[4]Hardman JG，Limbied LE．古德曼吉爾曼治療學的藥理學基礎(第10版)[M]．金有豫，主譯．北京:人民衛生出版社，2004:424．