宮腔鏡手術治療剖宮產瘢痕妊娠13例分析

徐 虹 方雅琴 田國琴

浙江省紹興縣中心醫院 紹興 312030

宮腔鏡手術治療剖宮產瘢痕妊娠13例分析

徐 虹 方雅琴 田國琴

浙江省紹興縣中心醫院 紹興 312030

剖宮產瘢痕妊娠；內生型；宮腔鏡手術

剖宮產瘢痕妊娠是一種罕見的異位妊娠，若處理不及時或處理不當可導致子宮破裂、難以控制的大出血，影響患者的生育，甚至危及生命。因其罕見，目前尚無統一的治療標準。本院2010年6月—2013年6月收治13例剖宮產瘢痕妊娠，采用以宮腔鏡手術為主的治療方式，取得良好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 13例剖宮產瘢痕妊娠患者，年齡22～41歲，平均（29.3±3.1）歲；距前次剖宮產術為11個月～8年，平均（5.1±2.4）年；有1次剖宮產術史10例，2次剖宮產術史3例；13例患者均有停經史，停經時間39～58天，平均（44.23±5.12）天；停經后陰道少量出血史5例。12例患者入院前未接受過治療，1例系外院人流術中出現大出血，終止手術轉入我院，入院時陰道出血減少，生命體征平穩。13例患者均無腹痛史。入院時血HCG 1167.07～37006.12miu/mL，平均（8908.45±1146.23）miu/mL。

1.2診斷標準 13例經陰道彩色多普勒超聲檢查示子宮體腔內未見妊娠囊，在子宮前壁下段剖宮產瘢痕處探及妊娠囊或混合回聲包塊，孕囊或妊娠物與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺損，妊娠囊或混合回聲包塊均凸向子宮腔，10例為妊娠囊，其中1例可見心管搏動，3例系混合回聲包塊。孕囊或包塊外緣距子宮漿膜層距離最薄為3.3mm，最厚為3.9mm，平均為（3.52±0.26）mm。

2 治療方法

患者入院后予血尿常規、生化、血HCG、凝血功能、胸片及心電圖等常規檢查，9例HCG＜10 000miu/ mL，予采用單純宮腔鏡手術。在備血的條件下行宮腔鏡下檢查，明確宮腔形態，瘢痕妊娠部位以及周圍內膜和血管情況。宮腔鏡定位后，予取石鉗鉗出妊娠囊或妊娠物，粘連致密者采用電切環電切，出血點予鏡下電凝止血。余4例采用藥物聯合宮腔鏡手術。該4例患者入院檢查血HCG均＞10 000miu/mL，其中1例超聲下可見心管搏動；1例系外院人流術中大出血患者，我院經陰道超聲檢查提示子宮前壁下段瘢痕處一直徑3.0cm混合回聲包塊，周圍見豐富血流信號，測得RI:0.4。均予MTX75mg，單次肌注，米非司酮50mg，口服，1天1次，7天后復查B超，2例孕囊較前縮小；人流大出血者混合回聲團塊未見明顯增大，但周圍血流阻力增至0.55；有心管搏動者發現妊娠囊略增大，但心管搏動消失。復查血HCG，下降均＞25%，再行宮腔鏡手術。

3 結果

13例均一次手術成功。宮腔鏡下檢查發現4例子宮下段瘢痕處呈凹凸不平狀，9例呈溝狀凹陷，妊娠囊或妊娠物混合血塊部分處于凹陷處，部分凸向宮腔。聯合用藥4例術中發現絨毛呈退行性改變狀。術中出血20～100mL，平均出血量為（48.7±6.1）mL；手術時間12～45min，平均（31.0±9.4）min；血HCG降至正常時間術后10～35天，平均（19.6±6.4）天；術后1個月復查B超均恢復正常。

4 討論

剖宮產瘢痕妊娠是剖宮產術的一種遠期并發癥，臨床罕見，首例報道于1978年[1]。近年來，隨著剖宮產率的上升，發病率有所上升。最近國外報道其發生率為1:2226，占既往有剖宮產術史妊娠人數的0.15%[2]。該病臨床癥狀多不典型，部分患者可無明顯癥狀，一部分患者則以停經后陰道出血為首發癥狀，易誤診為“先兆流產”，“難免流產”。本組13例中有停經陰道出血5例，無出血7例，另1例系外院人流術中出現大出血轉入我院。因此其早期診斷主要依靠超聲。13例患者均系經陰道彩色多普勒超聲確診，后經宮腔鏡檢查證實，無1例誤診。經陰道彩色多普勒超聲檢查是早期診斷剖宮產瘢痕妊娠的最主要手段，其敏感性為84.6%[3]。所以，對于有剖宮術史的孕婦建議早期行陰道超聲檢查。

剖宮產瘢痕妊娠的文獻大多系病例報告和小樣本研究。缺乏統一治療規范，目前有期待療法[4]、藥物治療[5]、子宮動脈栓塞治療[6]以及手術治療[7]等。研究認為[8]，瘢痕妊娠與胎盤粘連/植入可能是同一種疾病的不同階段，如果剖宮產瘢痕妊娠未在早期及時終止妊娠，很可能發展為胎盤植入、子宮破裂，繼而引發難以控制的大出血，子宮切除難以避免，所以期待治療不可取。藥物治療中MTX應用較廣，其主要適用于較早期的患者，但它需要較長的時間隨訪HCG，及妊娠物吸收情況[9]。子宮動脈栓塞治療[6]包括子宮動脈灌注MTX、明膠海綿栓塞術，適用于HCG較高、包塊周圍血流豐富、需保留生育的患者，因其治療費用高，需要特定技術與設備，基層醫院難以推廣應用。手術治療中盲目的刮宮常導致難以控制的大出血，目前被認為應該慎用或禁用。開腹手術相對安全有效，對于早期剖宮產瘢痕妊娠保留子宮楔形切除瘢痕及妊娠物行子宮修復和整形，但其手術創傷大，不推薦常規使用[6]。宮腔鏡作為一種微創技術，近來已在基層醫院推廣應用，被用于治療剖宮產瘢痕妊娠[10]。

根據超聲檢查妊娠囊的生長方式，可將剖宮產瘢痕妊娠分為兩型，一型是內生型，系絨毛種植于剖宮產術后子宮瘢痕處并向宮腔內生長，此種可發展為活產，但增加了植入部位大出血的風險；另一型是外生型，系絨毛種植于剖宮產術后子宮瘢痕處并不斷向肌層浸潤，表現為妊娠囊向膀胱后或腹腔生長，隨著孕周的增大有發生大出血和子宮破裂的傾向[2，11]。楊清等[12]報道34例外生型剖宮產瘢痕妊娠，33例采用B超監測下宮腔鏡病灶切除，1例采用腹腔鏡監測下宮腔鏡病灶切除，其中7例行二次宮腔鏡手術。本組13例均系早期剖宮產瘢痕妊娠，無子宮破裂先兆，經超聲檢查均提示為內生型，該型妊娠物侵及子宮肌層相對較淺，宮腔鏡術中發生子宮穿孔風險相對較小，一次性去除妊娠物的可能性大。9例HCG＜10 000miu/mL，入院完善各項檢查后行宮腔鏡下妊娠物去除術，4例HCG＞10 000miu/mL者予MTX聯合米非司酮治療后再行宮腔鏡手術成功。MTX是抗代謝藥物，通過干擾DNA合成和細胞分裂，使胚胎停止發育，甚至死亡。米非司酮為孕激素受體拮抗劑，可使蛻膜組織壞死致胚胎死亡。宮腔鏡術中發現用藥后絨毛呈退行性改變，減少了術中出血，增加了一次手術成功的幾率。而宮腔鏡系在直視下檢查宮頸、宮腔病變，定位準確，且有放大作用，可更快更徹底的清除妊娠物，有效的電凝止血又大大減少了術時出血。

綜上所述，剖宮產瘢痕妊娠早期診斷至關重要，一旦確診，根據疾病的分型、嚴重程度及當事醫院的診療條件作出合理的治療方案及早終止妊娠。對于早期內生型剖宮產瘢痕妊娠患者可采用宮腔鏡手術，其集診斷與治療于一體，保全生育能力，手術時間短，出血少，恢復快，適合在基層醫院推廣。

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2013-08-12