淺談針刺的層次

●都鵬飛 范剛啟

淺談針刺的層次

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針刺的淺深或層次是影響針刺療效的重要環節，何時需深刺，何時需淺刺，每個層次應該采用何種刺法，《內經》中已有詳細的論述，即“在筋守筋，在骨守骨”，而且病在皮、脈、筋、肉、骨，應分別采用相應的針刺方法，本文就此從《內經》出發，同時結合當代一些研究成果，對此進行了詳細探討。

針刺 針灸 淺深 層次 刺法

針刺從辨證到選穴、到進針操作、再到出針，每一步都影響著針刺的療效。其中進針的深淺或說層次就是很重要的一個環節。臨床中很多大夫常常拘泥于某個深度，或過于強調刺激量而一味地深刺或刺激神經，或為了順從患者懼針的心理而過于淺刺。實則有關針刺淺深的原則在《內經》中已有較為全面的論述。

1 針刺淺深的原則

《內經》中有關針刺淺深的原則有三類。

1.1 根據病位所在的層次而定

針刺的深淺 《靈樞經·九針十二原》第一篇就講“針陷脈則邪氣出……針太深則邪氣反沉，病益甚。故曰：皮肉筋脈，各有所處，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜”?！端貑枴返摹洞桃摗泛汀洞听R論》更是就此專篇提出“刺之要”即“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”、“刺骨無傷筋，刺筋無傷肉，刺肉無傷脈，刺脈無傷皮，刺皮無傷肉”。意思是臨床應量病之深淺而定針刺之淺深，疾病在哪個層次即針到哪個層次，毋過之毋不及，即《靈樞經·終始》“在筋守筋，在骨守骨”。面對疾病，首先應該判斷疾病是在皮膚、血脈、肌肉、經筋還是骨骼，然后將針刺入疾病所在之處。否則就會出現“病淺針深，內傷良肉，皮膚為癰；病深針淺，病氣不瀉，反為大膿”（《靈樞經·官針》），即病淺針深，容易出現癰腫類疾病，病深針淺，疾病得不到有效的治療?！端貑枴ご桃摗犯侵赋觥皽\深不得，反為大賊，內動五臟，后生大病”，即病淺針深，容易刺傷內臟，引發危險。

1.2 根據氣血的浮沉而定進針深淺 主要講的是兩種生理狀態：一是根據季節不同確定針刺的深淺；一是根據病人的肥瘦來確定針刺的深淺?！鹅`樞經·終始》言：“春氣在毫毛，夏氣在皮膚，秋氣在分肉，冬氣在筋骨，刺此病者，各以其時為齊。故刺肥人者，以秋冬之齊；刺瘦人者，以春夏之齊?！边@里講了根據季節和肥瘦來確定針刺淺深。春夏陽氣生長，氣血浮于表，故針刺宜淺，在毫毛皮膚；秋冬陽氣潛藏，氣血沉于里，針刺宜深，至肌肉筋骨。肥人氣血沉伏，為秋冬之象，故針刺宜深；瘦人氣血淺露，為春秋之象，故針刺宜淺。這一點在《靈樞經·逆順肥瘦》也被提及，“年質壯大，血氣充盈，膚革堅固，因加以邪，刺此者，深而留之。此肥人也……瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇輕言，其血清氣滑，易脫于氣，易損于血，刺此者，淺而疾之?！?/p>

1.3 根據疾病的虛實而定疾病的深淺 主要涉及針刺補瀉的問題。這一原則主要是在《靈樞經·終始》中提出，“補（瀉）須一方實，深取之，稀按其痏，以極出其邪氣。一方虛，淺刺之，以養其脈，疾按其痏，無使邪氣得入……脈實者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無得出，以養其脈，獨出其邪氣”。如果病人體質虛弱，或病證屬虛證，那針刺應該相應淺一些，以達到補益精氣的效果；相反，如果屬實證，體質強壯，那針刺就可以深一些，達到去泄邪氣的效果。即將進針深淺納入到針刺補瀉環節之中，行針補益宜淺刺，行針瀉氣宜深刺。

2 不同層次的病癥具體應采用的針刺手法

《內經》中不僅提到了針刺淺深的原則，而且對于不同層次的病癥具體應采用的針刺手法都有具體介紹，這主要是針對第一種，根據病位所在的層次而定針刺的深淺。即根據疾病是在皮、脈、肉、筋還是骨，確定進針深度，然后采取不同的針刺方法。這部分內容主要是在《靈樞經·官針》中被系統提出，“凡刺有五，以應五臟。一曰半刺……二曰豹紋刺……三曰關刺……四曰合谷刺……五曰輸刺……”下面對五種針刺方法做一下詳細的論述。

2.1 半刺 “半刺者，淺內而疾發針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣，此肺之應也?！卑氪谭ㄊ菍τ诓∥槐頊\的疾病，針刺采取淺刺快刺，就如同拔頭發一樣的一種針刺方法。這一刺法在臨床中發展為梅花針法、圍刺法等，被廣泛用于各種皮膚病及其它表淺疾病的治療。如皮膚麻木不仁，病在表皮，以梅花針扣刺麻木局部，就可以取得較好療效，馮驊［1］采用此法治療腰椎間盤突出癥術后下肢感覺障礙療效明顯優于西藥組。

2.2 豹文刺 “豹文刺者，左右前后針之，中脈為故，以取經絡之血者，此心之應也。”如果病變在血脈，針刺應刺血脈放出惡血以治療疾病。那如何知道病位在血脈，或者血脈病是指哪些疾病呢？主要是熱病、久病及有血絡顯現的疾病。“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血……其在天為熱，在地為火，在體為脈，在臟為心”（《素問·陰陽應象大論》），故火熱之病多在血脈，可以通過瀉血治療，《靈樞·官針》的攢刺，即“直入直出，數發針而淺之出血，是謂治癰腫也”，就是對刺血脈法治熱病的一個典型應用。關于久病痼疾，《靈樞·九針十二原》提到“鋒針者，刃三隅以發痼疾?！薄毒裴樥摗酚种v“四者（鋒針）時也，時者四時八風之客于經絡之中，為痼病者也。故為之治針，必筩其身而鋒其末，令可以瀉熱出血，而痼病竭?！变h針類似今之三棱針，用以瀉熱出血，治療痼疾?！鹅`樞·壽夭剛柔》講“久痹不去身者，視其血絡，盡出其血。”又《靈樞·終始》“久病者，邪氣入深，刺此病者……必先調其左右，去其血脈，刺道畢矣?！惫蕦τ诰貌　蠹簿蛻捎么萄}的方法來治療。還有一部分疾病也是需要通過刺血脈來治療，“血脈盛者，堅橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如筋，則而瀉之萬全也”（《靈樞·血絡論》），又“血脈者，在腧橫居，視之獨滿，切之獨堅”（《靈樞·九針十二原》），意思是當腧穴或病灶附近出現迂曲顯露的脈絡時就應該采用刺血脈的方法先放出惡血。刺血名醫王秀珍就指出刺血對于痛證、實證、熱證均可采用，對于虛證，如局部有氣血瘀阻之象者也可采用，對于部分疑難雜癥往往有奇效［2］。陳紅［3］通過對近十年刺血文獻分析也指出刺血不僅可以治療急證、實證，而且可以用于某些慢性病及疑難雜癥的治療。

2.3 關刺 “關刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，甚無出血，此肝之應也，或曰淵刺，一曰豈刺。”關刺是治療病位在經筋（這里經筋包括肌腱、韌帶、部分肌肉、神經等）的疾病的方法，根據病位所在將針刺至經筋之上，與九刺中的“恢刺”相似，“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”，即先確定病變所在的經筋，然后將針刺在病變部位之旁，但仍在經筋之上。張文兵等提出根據小經筋整體觀采用反阿是穴治療經筋急慢性損傷疼痛的方法即是關刺、恢刺的運用，取效迅速。反阿是穴與病變部位相反，在病變經筋的另一端，如疼痛在經筋起點，則反阿是穴位于經筋終點或經筋的肌腹；如疼痛位于終點，則反阿是穴位于經筋的起點或肌腹；如疼痛位于肌腹，反阿是穴位于經筋的兩端。反阿是穴一般也有壓痛，按壓后患處疼痛?？闪⒓聪Щ驕p輕即是穴處［4］。如王欣［5］采用反阿是穴治療肱骨外上髁炎結果無論近期還是遠期療效均優于阿是穴法。

2.4 合谷刺 “合谷刺者，左右雞足針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應也?！奔磳τ诓∽冊诩∪獾募膊?，治療找到病變的肌肉后，刺入肌肉，采用分別向前向后向下形如雞足的針刺方法治療肌痹。盧鼎厚提出的骨骼肌斜刺治療肌肉損傷疼痛實則是對此法的簡化運用，即將直徑為0.52～0.6mm長2.5寸至6寸的毫針斜刺入病變痙攣的肌束中，直至最痛點，攣縮的肌肉可立即松解，疼痛也隨即消失［6］。王秀云［7］就采用此法治療數百例骨骼肌損傷取得較好療效。張妍研［8］究指出肌肉的問題常常會引起骨關節的疼痛，此時常常會誤診為關節病變，如膝關節的疼痛，有一部分是股內側肌痙攣引起的，只要斜刺痙攣的股內側肌束，膝關節疼痛會立即緩解。這就告訴我們明確病變所在層次的重要性。實際上臨床上很多骨關節疾病常常是肌肉或肌腱引發的，如腰間盤突出癥的疼痛，常常與腰間盤突出程度不成正比，往往對局部軟組織治療后患者癥狀明顯緩解，但復查影像改善并不明顯［9］。再如跟痛癥，經保守治療治愈者，數年后復查X片，骨刺仍存在，且常較治療前增大，又有部分病人切除骨刺后仍然疼痛，都說明影像下的骨刺與疼痛表現不能對等［10］。但我們常常根據所見到的影像檢查想當然地將兩者聯系在一起，這一點是值得反思的。

2.5 輸刺 “輸刺者，直入直出，深內之至骨，以取骨痹，此腎之應也。”對于病位深入至骨的疾病，針應刺至骨所，十二刺中的短刺（稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也）亦即此類。《靈樞·終始》講“病痛者陰也，痛而以手按之不得者陰也，深刺之”，有些疾病病位較深，手按之不得，針刺需要深刺方能針至病所，這種病就屬于骨痹。如頸椎病，有醫者認為病位在椎骨，采用頸部夾脊深刺至頸椎骨療效優于普通深度針刺［11］。當然骨痹不僅僅是頸椎病（頸椎病也并非一定屬于骨痹），只要明確是由于骨的問題而出現的疾病，就可以采用輸刺法。

3 探討

針對病位的治療（或說局部治療）首先應明確病變所在的層次。針對不同的層次采用相應的針刺方法和針刺淺深，并非想當然的以為針刺越深越好，或一定要刺中神經產生放電感才好，也不應順從病人而針刺過淺，只有如此方可中病。

這里尚有個疑問，不同層次的疾病確應采取與之相對應的針刺方法，但每種針刺方法卻不僅僅只治療該層次的疾病，如王氏通過刺血對于三百多種疾病都能取得療效而不僅僅是血脈?。?］；張氏通過針刺肩胛下肌附著點或肌腹，還會對肺部病癥產生影響［4］；作為皮刺代表的梅花針，鐘氏將其運用到內外婦兒數十類疾病的治療［12］；還有近代出現的皮內針法、腕踝針法、浮針刺法，實質上是對《官針》九刺中的毛刺（刺浮痹于皮膚也）、十二刺中的直針刺（引皮乃刺之，以治寒氣之淺者也）、浮刺（傍入而浮之，以治肌急而寒者也）的運用發揮，雖然都是將針刺于表淺的表皮或皮下，但它們的主治范圍已經遠遠超出了皮膚病的治療。

筆者認為，這里看似矛盾，實質上并不矛盾，前者為常，后者為變，有常有變，自然之理。這里充分反映了人體整體觀，筋脈肉皮骨雖各在其位，針刺各有所宜，但并非孤立存在，互不相干，而是相互聯系的整體，故針刺皮部，直接作用的是皮膚，但也會間接對筋脈肉骨以及內在的臟腑產生影響，這一點也驗證了中醫辨證整體觀的正確性和重要意義。而這一點恰恰也是中醫的精深之處。

［1］馮 驊.梅花針循經叩刺對腰椎間盤突出癥術后下肢感覺障礙的療效分析［J］.中國針灸，2012，32（2）：129-132.

［2］王秀珍，鄭 佩.刺血療法［M］.1版.合肥：安徽科學技術出版社，1986：23-26.

［3］陳 紅.近十年來刺血療法的臨床與實驗研究發展狀況［J］.中國民間療法，2010，18（5）：78.

［4］張文兵，霍則軍.肌肉起止點療法——反阿是穴［M］.第1版.北京：人民衛生出版社，2002：8-9，63.

［5］王 欣.反阿是穴與阿是穴治療肱骨外上髁炎療效比較［J］.中國針灸，2011，31（12）：1078-1080.

［6］盧鼎厚.肌肉損傷和頸肩腰臀腿痛［M］.北京：北京體育學院出版社，1999：35-41.

［7］王秀云.斜刺阿是穴配TDP治療骨胳肌損傷［J］.科技信息（科學教研），2007，25：547.

［8］張 妍，盧鼎厚.髕骨軟化癥患者股內肌機能狀況與髕骨位置對髕骨疼痛的影響［J］.北京體育大學學報，1997（20）：14-19.

［9］邱忠衍，邱京晶.CT診斷腰椎間盤突出與臨床癥狀的關系［J］.廣東醫學，2004，25（3）：295-297.

［10］趙幼鱗.跟骨骨質增生與跟痛癥［J］.中華骨科雜志，1994，14（12）：746-747.

［11］王希琳.輸刺為主治療神經根型頸椎病療效觀察［J］.中國針灸，2008，28（7）：497-498.

［12］鐘梅泉.中國梅花針［M］.第1版.北京：人民衛生出版社，1984.

1.南京中醫藥大學（210029）；2.江蘇省南京市中醫院（210001）