經(jīng)右胸小切口行微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)同期行房顫消融術(shù)的手術(shù)配合

陳曦，李莉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，沈陽110001）

經(jīng)右胸小切口行微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)同期行房顫消融術(shù)的手術(shù)配合

陳曦，李莉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，沈陽110001）

Operation Cooperation ofMinimally Invasive MitralValve Surgery with Modified Cox-ⅢMaze Procedure via Right Minithoracotomy

總結(jié)11例右胸小切口微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)同時行房顫射頻消融術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合，分析臨床資料，手術(shù)過程和回訪情況，總結(jié)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合及注意事項(xiàng)。

二尖瓣疾病；心房顫動；微創(chuàng)性；手術(shù)護(hù)理

二尖瓣手術(shù)患者術(shù)前合并房顫的較為常見，有文獻(xiàn)報(bào)道可達(dá)到40%～60%。我院開展右胸小切口下行二尖瓣手術(shù)同期行射頻消融術(shù)，其具有失血少，不損失右乳內(nèi)動脈，切口小而隱蔽，美容效果好，愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在保證手術(shù)安全的前提下減少手術(shù)創(chuàng)傷。研究2012年1月至2012年10月于我院進(jìn)行右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)二尖瓣置換或成形術(shù)同期行房顫射頻消融術(shù)的11例患者資料，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理情況報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月至2012年10月單純二尖瓣病變合并持續(xù)房顫患者11例，男4例，女7例，平均年齡（54.5±6.5）歲，左心房直徑均＜60 mm，房顫病史均＜3年，實(shí)施右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)二尖瓣置換或成形術(shù)同期行房顫射頻消融術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

對11例患者擺置體位，消毒麻醉，經(jīng)右側(cè)腹股溝切口，游離股動靜脈，用5-Prolene線分別縫荷包線，并用套管固定，留置股動脈（18-22號）、靜脈（22-24號）插管，在超聲引導(dǎo)下將二階梯靜脈插管尖端置于上腔靜脈內(nèi)。切開心包后，游離上下腔靜脈、套帶。主動脈根部放置灌注針。全身降溫至32℃，分別阻斷上下腔靜脈，及升主動脈，經(jīng)主動脈根部順行灌注。雙極消融鉗行右肺靜脈口消融。經(jīng)房間溝切口入左房，同時切開右心房，在左心房內(nèi)以單極消融筆行左肺靜脈口消融，縫閉左心耳。顯露二尖瓣，根據(jù)病變情況，行二尖瓣成形或置換術(shù)。縫合左右心房切口。開放循環(huán)，停機(jī)中和后留置兩枚起搏導(dǎo)線及一枚引流管后關(guān)胸。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前心理護(hù)理

術(shù)前1 d訪視患者，與患者建立良好的溝通交流，了解患者病情及心理需求。在探訪的11例患者中，最常見的心理問題是焦慮，隨著手術(shù)日期的臨近，這種焦慮和恐懼的情緒可達(dá)到高峰，一般認(rèn)為中度焦慮者手術(shù)效果最好。為了緩解患者這種焦慮緊張的負(fù)面情緒，我們積極提供相關(guān)信息，通過相關(guān)術(shù)前指導(dǎo)，其中包括與患者進(jìn)行良好有效的溝通，配合其進(jìn)行術(shù)前練習(xí)，輔助檢查心功能情況，并通過介紹手術(shù)室環(huán)境，麻醉方式，手術(shù)過程等方式，緩解患者的心理壓力，并對患者提出的問題進(jìn)行解答，增強(qiáng)患者對手術(shù)治療的信心。通過有效的術(shù)前心理干預(yù)，改善患者的焦慮狀況，并針對患者的自身特點(diǎn)，對于可能出現(xiàn)的問題，精心制定干預(yù)方案，為手術(shù)順利進(jìn)行做好準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 手術(shù)器械準(zhǔn)備和術(shù)前處置：嚴(yán)格按照體外循環(huán)手術(shù)準(zhǔn)備物品、器械及藥品，如胸腔鏡器械及冷光源系統(tǒng)、微創(chuàng)及血管器械、股靜脈二階梯管等，建立有效的靜脈通路，常選右上肢粗直靜脈，使用螺旋式接頭輸血器可防止術(shù)中脫落分離，以保證病人安全。胸前放置體外除顫電極片，左側(cè)貼在左肋緣和腋中線交匯處，右側(cè)貼在右鎖骨下，備術(shù)中急救除顫用。

熟練掌握胸腔鏡儀器設(shè)備使用的注意事項(xiàng)，做到準(zhǔn)確安裝和妥善連接，提前0.5 h開始準(zhǔn)備，將其擺放在便于術(shù)中操作和觀察的位置；使用過程中要輕拿輕放，避免粗暴操作；胸腔鏡連接攝像線和光源線時，光導(dǎo)纖維不要打折卷曲。

2.2.2 適時調(diào)整患者體位：術(shù)中根據(jù)需要隨時調(diào)節(jié)患者體位：探查及縫合二尖瓣時，調(diào)節(jié)患者體位向左傾斜，以更好地顯露瓣膜；膨肺排左心氣體時，患者體位調(diào)節(jié)為頭低腳高，使左心氣體完全排出，排盡氣體后及時恢復(fù)平臥位。

2.2.3 注意電外科安全：粘貼負(fù)極板時宜選擇肌肉血管豐富的部位，避免在骨性隆起、疤痕、皮膚褶皺或缺損、脂肪較厚、金屬移植物附近、液體易積聚的部位粘貼，并保證粘貼部位皮膚清潔、干燥、局部無毛發(fā)。在游離和切除Marshall韌帶時，應(yīng)提前在高頻電刀頭部置膠皮保護(hù)套，并將輸出功率調(diào)到能滿足手術(shù)需要的最小功率。

2.2.4 消毒滅菌：術(shù)中嚴(yán)格無菌操作管理，保證無菌物品的安全使用。術(shù)畢認(rèn)真做好微創(chuàng)器械的清洗、消毒、滅菌和保養(yǎng)工作。認(rèn)真清洗軸節(jié)部分，再次沖洗擦拭后用高壓氣槍吹干，使用噴霧型潤滑劑，鉗端套保護(hù)套，避免相互碰撞磨損器械，裝盒打包進(jìn)行環(huán)氧乙烷或低溫等離子消毒滅菌。

3 討論

經(jīng)右胸前外小切口行微創(chuàng)二尖瓣手術(shù)同期行左右心房的射頻消融術(shù)的11例患者，手術(shù)過程順利，術(shù)中配合滿意，術(shù)后患者心功能恢復(fù)良好，房顫消融轉(zhuǎn)復(fù)率滿意。

對于二尖瓣病變合并房顫的患者，在外科處理二尖瓣病變同時行房顫射頻消融術(shù)可以促進(jìn)患者術(shù)后心功能恢復(fù)，并不增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［1，2］。手術(shù)直視下進(jìn)行［3］操作的技術(shù)具有微創(chuàng)、高效、省時、安全的優(yōu)勢，本組11例患者均取得較好的近期效果。由于手術(shù)視野小，操作復(fù)雜，所以要求參與手術(shù)的護(hù)理人員要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，術(shù)前參與病情討論，了解手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及術(shù)者的特殊要求等。在傳遞手術(shù)器械時一定要精、準(zhǔn)、快［4］，能熟練掌握各種操作技術(shù)規(guī)程和各種儀器設(shè)備，注意力集中，反應(yīng)敏捷，是手術(shù)配合的關(guān)鍵，也是優(yōu)質(zhì)的手術(shù)室整體護(hù)理的精華所在。結(jié)合本組11例病人的手術(shù)配合體會，我們總結(jié)，體位擺置是外科解剖暴露的基礎(chǔ)；手術(shù)器械準(zhǔn)確傳遞是保證手術(shù)配合順利的關(guān)鍵，做到切口內(nèi)操作使用微創(chuàng)長器械，切口外操作使用短器械，明了手術(shù)步驟；房顫消融器械和設(shè)備的應(yīng)用是創(chuàng)新，雙極鉗、單極筆在不同消融路線上的聯(lián)合應(yīng)用，以及不同消融設(shè)備的使用、維護(hù)和保管是此手術(shù)與常規(guī)手術(shù)的不同之處。

［1］陳林，肖穎彬.瓣膜置換同期雙極射頻消融治療合并心房顫動的早期療效分析［J］.中國心血管病研究，2012，10（2）：141-144.

［2］Paolo Nardi，Charles，Mvondo.Left atrial radiofrequency ablation associated with valve surgery：midterm outcomes［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2013，61（5）：392-397.

［3］師恩祎，谷天祥.右胸前外側(cè)小切口再次和多次二尖瓣置換術(shù)［J］.中華外科雜志，2012，8（50）：757-758.

［4］徐米娜.右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)的手術(shù)配合［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24（8）：5479-5480.

（編輯 裘孝琦）

R473.6

A

0258-4646（2014）10-0944-02

陳曦（1983-）女，護(hù)師，本科. E-mail：59980160@qq.com

2014-07-07

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