腦出血患者下肢深靜脈血栓的預防護理

尹方，劉琰

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽110001）

腦出血患者下肢深靜脈血栓的預防護理

尹方，劉琰

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽110001）

Preventive Nursing of CerebralHemorrhage Patientswith Inferior Limb Deep Vein Thrombosis

探討下肢深靜脈血栓預防護理的應用效果。選擇入住神經(jīng)外科的腦出血患者143例，根據(jù)入院先后分為傳統(tǒng)護理組和預防護理組。預防護理組患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率較傳統(tǒng)護理組少。針對下肢深靜脈血栓的預防護理更適于腦出血患者。

腦出血；深靜脈血栓；護理

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是腦出血患者的常見并發(fā)癥，文獻顯示其發(fā)生率可達20%～70%。大多數(shù)DVT起病隱匿，進展后可表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛，淺表靜脈擴張，低熱，血栓脫落可導致肺栓塞，影響患者的預后。本文旨在探討下肢DVT預防護理的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2011年5月至2013年4月入住我院神經(jīng)外科的腦出血患者，納入標準：（1）腦出血，因意識不清、血腫量大或伴嚴重腦水腫等原因需外科治療者；（2）無腦血管畸形者；（3）年齡18～80歲。排除標準：（1）有下肢血管手術史者；（2）有明顯的下肢組織損害者；（3）住院時間＜10 d者。按設定標準納入143例患者，根據(jù)入院先后順序分為2組，傳統(tǒng)護理組68例，預防護理組75例，2組患者的性別、年齡、DVT危險因素評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者均知情同意。

1.2 護理

1.2.1 健康教育：對腦出血患者進行DVT預防知識宣教，說明腦出血后易發(fā)生DVT的原因、后果及對策，主要內(nèi)容包括：建議低脂、高蛋白、富含纖維素飲食，鼓勵飲水，防止血液黏稠度過高，幫助保持大便通暢；避免明顯增加血壓、腹壓的動作；說明戒煙的重要性。

1.2.2 心理護理：腦出血患者多出現(xiàn)不同程度的精神緊張、抑郁或煩躁、恐懼等情緒，給予患者耐心開導及安慰，使其減輕心理壓力，促使其積極配合。

1.2.3 風險評估：目前已發(fā)現(xiàn)許多誘發(fā)DVT的危險因素，其中高齡、重大外科手術史、肥胖和糖尿病、制動、心功能不全等，常見于腦出血患者。患者入院時應完成DVT風險評估。

1.2.4 傳統(tǒng)護理：（1）保護血管，減少靜脈壁的損傷，避免選擇下肢和患肢穿刺；（2）注意水電解質(zhì)平衡，補液與脫水并重，有吞咽障礙者及早給予鼻飼；（3）抬高下肢；（4）護士每班協(xié)助患者活動2次。

1.2.5 預防護理：在傳統(tǒng)護理的基礎上，針對下肢DVT進行預防護理，方法如下：（1）雙下肢應用及膝加壓彈力襪，注意下肢皮膚的血供情況，避免皮膚缺血導致的潰瘍、破損等皮膚損害；（2）進行癱瘓側踝關節(jié)的被動運動，左手固定踝關節(jié)近端，右手握足掌，做踝關節(jié)屈伸、足內(nèi)外翻和由屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的環(huán)轉運動；（3）進行癱瘓側膝、髖關節(jié)的被動運動，抬起患肢后左手扶腘窩，右手抵住足弓做膝及髖關節(jié)的屈伸運動及髖關節(jié)的外展、內(nèi)收及內(nèi)旋、外旋運動，關節(jié)活動從小范圍開始，在不引起患者不適的情況下，逐步加大幅度。

1.3 觀察指標

所有入選患者于發(fā)病4 d和10 d分別行下肢靜脈超聲檢查。靜脈血栓形成判定標準：血栓阻塞部位以下管腔增大，管壁增厚，腔內(nèi)見實質(zhì)性細密光團，急性呈均質(zhì)低回聲，亞急性和慢性呈不均質(zhì)、不規(guī)則中等或強回聲；完全閉塞時彩色多普勒顯示無血流信號，不完全閉塞時可見血流充盈缺損。統(tǒng)計發(fā)病4 d和10 d下肢深靜脈急性、亞急性血栓形成的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

發(fā)病4 d時，傳統(tǒng)護理組發(fā)生DVT 6例（8.8%），預防護理組2例（2.6%），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.560，P= 0.11）。發(fā)病10 d時，傳統(tǒng)護理組發(fā)生DVT 12例（17.6%），預防護理組4例（5.3%），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.442，P=0.02）。

3 討論

Virchow提出靜脈血栓形成的三大要素是靜脈壁損傷、血流淤滯和凝血功能異常引起的高凝狀態(tài)，這一理論沿用至今。目前已發(fā)現(xiàn)許多誘發(fā)DVT的危險因素，包括高齡、性別（男性患者多于女性患者）、大型手術、脊髓損傷、骨盆/下肢骨折、重型創(chuàng)傷、惡性腫瘤、心功能不全、肥胖和糖尿病、制動、妊娠和分娩、靜脈血栓病史以及血液系統(tǒng)異常等［1］。腦出血患者肢體活動減少，易出現(xiàn)血流淤滯，常伴有多種誘發(fā)DVT的危險因素，其中大型手術、長期臥床為DVT的高危因素。

DVT的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查相結合進行。DVT的臨床表現(xiàn)主要是患肢腫脹、疼痛，可伴有淺靜脈曲張和皮膚色素沉著、潰瘍形成等。對臨床可疑DVT患者的輔助檢查包括D-二聚體測定、放射性核素檢查、血管超聲檢查、靜脈造影以及靜脈測壓。擠壓性血管超聲檢查的敏感性和特異性分別超過了95%和98%，已成為DVT診斷影像學檢查的首選。影像學檢查證據(jù)不足時，可行D-二聚體的檢測，如結果為陰性，基本排除低、中度可疑患者的急性靜脈血栓形成的可能［1］。

目前臨床上對于預防和治療DVT以抗凝治療為主。2010年美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會制定的《自發(fā)性腦出血診療指南》明確指出，在證實出血停止后，臥床的腦出血患者在發(fā)病1～4 d后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素，以預防靜脈血栓栓塞［2］。在眾多國內(nèi)外的臨床試驗中，我們看到低分子肝素治療DVT較普通肝素更優(yōu)，主要包括其皮下注射后生物利用度高、半衰期長，有更好的抗凝效果，且相對于后者有更少的不良反應［3］。溶栓治療和手術取栓并不適用于一般的急性腦出血患者預防和治療DVT。

有研究表明，診斷DVT后的2年內(nèi)每日應用及膝加壓彈力襪可以顯著減低靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生頻率［4～6］。據(jù)此，2011年美國心臟協(xié)會制定的《大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療指南》推薦股髂DVT患者應用2年及膝加壓彈力襪；嚴重水腫早期，應用及膝加壓彈力襪和序貫充氣加壓治療［7］。

我們的研究探討了以及膝加壓彈力襪和踝膝髖關節(jié)被動運動為核心的預防護理對于腦出血患者下肢DVT的預防效果，研究結果證明了預防護理的有效性。在護理過程中，我們發(fā)現(xiàn)根據(jù)肢體周長和皮膚條件選擇恰當型號的及膝彈力襪，使用安全，導致皮損和潰瘍的可能性低；及膝彈力襪使用方便；對患者經(jīng)濟負擔小，適用于腦出血患者。踝膝髖關節(jié)被動運動對護理工作有較高要求，在我科由理療師、護士配合實施。

綜上所述，有針對性的預防護理可以減少腦出血患者出現(xiàn)DVT，改善腦出血患者的預后，減少可能給社會帶來的醫(yī)療資源負擔。

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（編輯 陳姜）

R473.74

B

0258-4646（2014）10-0956-02

尹方（1982-），女，護師，本科. E-mail：yinfang@sina.cn

2014-07-16

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