甲狀腺手術后早期并發癥分析(附并發癥病例118例)

陳彬彬

甲狀腺手術后早期并發癥分析(附并發癥病例118例)

陳彬彬

目的 探討甲狀腺手術后早期并發癥的原因及防治方法。方法 甲狀腺手術中 1550 例出現相關并發癥的 118 例臨床資料并參考資料進行分析。結果 118 例中發生聲音嘶啞及無聲 61 例 , 低鈣性搐搦 43 例 , 其中永久性 2 例 , 術后出血 10 例 , 其中 1 例為術后 1 個月頸部激烈轉動后出現 , 氣管軟化 4 例。結論 熟悉并發癥病因 , 采取合宜的預防措施 , 可減少并發癥發生。

甲狀腺手術；并發癥；預防 ；治療

本縣位于海南中部地區 , 甲狀腺疾病發病率仍在我省之最。手術是治療的主要手段 , 手術技術日益成熟 , 仍不可避免存在一定的并發癥 , 現對本院 2003～2010 年 1550 例甲狀腺手術中118 例出現的相關術后近期并發癥進行回顧性分析,以期為臨床治療提供依據 , 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一 般 資 料 118 例 患 者 中 , 男 47 例 , 女 71 例 , 年 齡20~76 歲 , 平均年齡 43 歲 , 結節性甲狀腺腫 69 例 , 甲狀腺腺瘤 21, 甲亢 21 例 , 甲狀腺癌 7 例。腺體Ⅱ度腫大 83 例 , Ⅲ度腫大 35 例。初次手術 105 例 , 再次手術 13 例。甲狀腺癌根治術7例。

1. 2 研究方法 對甲狀腺手術 1550 例中 118 例出現術后并發癥病例臨床表現、相關輔助檢查、手術治療、預后等資料進行分析。

1. 3 術前準備 按手術的常規準備。氣管軟化試驗 (V-M試驗 )檢查 65 例 , 均無氣管軟化表現 , 檢查對象 ：病程長 5年以上 , 腺體Ⅲ度腫大。

1. 4 治療方法 麻醉方式 ：頸叢麻 86 例 , 氣管全麻 32 例。手術方式 ：一側甲狀腺次全切除 29 例 , 雙側甲狀腺次全切除 67 例 , 一側甲狀腺部分切除術 4 例 , 雙側甲狀腺部分切除術 11, 一側全切除 + 峽部切除 + 對側次全切除 7 例。囊內分離甲狀腺上、下動脈 81 例 , 囊外分離 37 例。

2 結果

術后發生聲音嘶啞及無聲 61 例 , 行喉鏡檢查證實聲門關閉不全者 32 例 , 右側 26 例 , 左側 6 例 , 其中 5 例在頸叢阻滯麻醉后即出現 , 12 例在術后 1 d 內出現 , 44 例在術后 1～3 d出現聲嘶 , 隨診 6 個月 ～2 年 , 52 例完全恢復 , 9 例存在輕度聲嘶 ；低鈣性搐搦 43 例 , 隨診 1～10 年 , 38 例術后 1 個月內恢復 , 3 例術后 6 個月內恢復 , 永久性 2 例 ；術后出血 10 例 , 6 例均在術后 4～8 h 內 , 1 例為術后 1 個月頸部激烈轉動后出現；氣管軟化4例。

3 討論

3. 1 喉返神經損傷的預防 喉返神經損傷的臨床表現與損傷程度及部位有關 , 一般表現為聲音嘶啞及無聲 , 本組 61 例 ,聲嘶 53 例 , 無聲 8 例 , 雙側損傷嚴重可出現呼吸困難［1］。喉返神經損傷原因 ：①麻醉的原因 , 行頸叢麻醉時進針直接損傷喉返神經或者麻藥注入后引起神經支配功能的阻斷 , 本組頸叢麻因素占 6%。②術中牽拉 , 導致喉返神經的麻痹或者損傷。③鉗夾損傷。④電刀灼傷。⑤縫扎到喉返神經。⑥切斷喉返神經。1、2、3 因素相關性損傷 , 術后多能恢復 , 4、5、6 因素則術后持續存在不同程度聲嘶。避免喉返神經損傷 ,必須熟悉返神經的解剖 , 左右喉返神經解剖特點 ：左側勾繞主動脈弓 (較靠近正中線 ), 而右側勾繞右鎖骨下動脈后 (離正中線偏外 ), 在氣管、食管之間的溝內、后上行到甲狀軟骨下緣入喉 , 在甲狀腺下動脈處 , 左側喉返神經在甲狀腺下動脈分支“后方”與之交叉 , 而右側在甲狀腺下動脈分支“前方”與之交叉后上行。故損傷幾率右側損傷多見 , 本組資料占 81%, 所以在手術操作過程中右側甲狀腺操作要小心 , 可適當多保留腺體 , 如腺體較大 , 可先處理左側。喉返神經有一定的解剖變異 , 常在甲狀腺下動脈處 , 以往認為處理甲狀腺下動脈時遠離腺體結扎主干即可避免損傷喉返神經及甲狀旁腺 , 但在實踐手術操作中 , 有意遠離腺體結扎主干后 , 喉返神經損傷情況依然存在 , 所以認為 , 在囊內分離并結扎甲狀腺下動脈是安全可行的 , 緊貼甲狀腺包膜切斷進入腺體的小分支 , 以處理下極血管 , 盡量保留甲狀腺背膜完整性。另有報道約 1% 喉返神經變異在甲狀腺上動脈處入喉［2］。針對以上喉返神經的損傷原因 , 做到 ：①麻醉時 (頸叢麻 ), 麻醉過程必要時讓患者進行發音配合。②手術中操作應輕柔 , 避免過度將腺體內翻牽拉下極而引起牽拉傷。③甲狀腺殘面縫扎避免進針過深 , 穿透甲狀腺后膜。④靠近氣管食管溝周圍滲血避免用電刀電凝止血。⑤分離喉返神經區域組織時 , 可讓患者發音“yi”, 確定是否出現聲音嘶啞表現 , 術中一旦發現神經損傷 , 如縫扎 , 則將縫扎線結剪除 , 如發現神經離斷 ,則行神經吻合 , 加用神經營養液體局部浸泡 , 本組中 3 例術中無法發音 , 經剪斷線結后出現聲音嘶啞 , 但術后均能順利恢復。由此得出 , 甲狀腺次全切除或者部分切除 , 一般不作喉返神經的顯露 , 由于解剖變異及組織粘連等原因 , 顯露過程本身增加神經損傷的機會 , 在本組中顯露喉返神經 15 例中 , 出現術后聲嘶達 6 例 , 均為短暫性表現 ；但甲狀腺全切除時 , 應常規顯露喉返神經 , 保護喉返神經。

3. 2 甲狀旁腺損傷預防 術后低鈣血癥 , 多是甲狀旁腺損傷、誤切或血供受累所致 , 可表現為暫時性及永久性 , 暫時性一般可在 3~6 個月內恢復。本組病例均在術后 3 d 內發生 ,高峰時間為術后 2 d, 與文獻報道一致［3］。甲狀旁腺常出現解剖位置及數量變異 , 約 84% 為 4 粒 , 其余大于或者小于 4 粒不等［4］, 解剖和數量的變異是影響患者術是否發生低鈣血癥及程度的因素之一。術中盡可能原位保留 , 盡量辨認甲狀腺背膜的甲狀旁腺 , 在實際的手術中 , 往往難于辨認 , 行囊內結扎甲狀腺下動脈 , 可保證下極甲狀旁腺的血供 , 保留完整的甲狀腺背膜可有效預防的甲狀旁腺損傷。術中注意甲狀旁腺與脂肪淋巴組織鑒別 , 一旦懷疑為甲狀旁腺 , 則盡量保留 ,切除后的組織應常規解剖檢查 , 無法確定為甲狀旁腺時 , 行部分切除并送術中冰凍活檢確定 , 或者行“沉浮試驗”(目前部分基層醫院仍無法開展術中快速冰凍病理活檢 , 可參考該辦法)粗略鑒別脂肪組織與甲狀旁腺組織：利用脂肪組織和甲狀旁腺組織與水密度的差異 , 將可疑的組織置于生理鹽水中 , 脂肪組織漂浮 , 甲狀旁腺組織下沉 ；陽性者 , 可按常規方法種植在胸鎖乳突肌內或者前臂皮下 , 本組 62 例可疑組織行該試驗 , 47 例可疑組織下沉 , 給予保留 , 術后無一例出現低鈣表現 (本試驗因臨床資料有限 , 需要進一步循證 )。對于甲狀腺癌 , 依據具體情況可保留少量正常的甲狀腺組織及后被膜的甲狀腺近全切除 , 特別是再次手術者［5］。

3. 3 術后出血 甲狀腺術后出血壓迫氣管窒息是最危急的并發癥 , 多發生于術后 4~8 h 內 , 分析原因有 ：①甲狀腺上動脈結扎線脫落 , 一旦出現 , 病情最為危急 , 短時間內可出現窒息死亡 , 本組 1 例 , 迅速經床邊拆除縫線 , 敞開切口 , 進行床邊手術結扎甲狀腺上動脈止血 ；②甲狀腺殘面滲血 , 本組共 4 例 , 再次手術中發現殘面滲血 ；③頸前靜脈繼發破裂出血 , 本組 1 例 ；④斷離的胸鎖乳突肌斷面滲血 , 本組 1 例 ,較為遲發性出血 , 患者為結節性甲狀腺腫行頸前肌群斷離 ,雙側甲狀腺次全切除術 , 出院后 1 個月 , 因頸部激烈轉動后繼發出血 , 急診術中探查 ：原頸前肌群離斷處發生斷裂并滲血 , 經再次嚴密縫合后治愈 ；⑤皮下出血。預防術后出血 ,應做到 ：①仔細分離甲狀腺動脈 , 先結扎 , 后切斷 , 再縫扎 ；②縫扎甲狀腺殘面應不遺留裂口 , 縫扎完成后 , 可以用組織鉗挨試殘面 , 以不能通過鉗尖為準 ；③皮瓣分離時常損傷頸前靜脈 , 最好將破口縫扎止血 , 慎用電刀電凝止血 ；④斷離頸前肌群者 , 縫合肌群務必用 7 號以上絲線嚴密縫合 ；⑤手術關閉切口前 , 囑患者作屏氣 , 頸部鼓吹或者咳嗽等動作 ,防止術后靜脈壓力高導致遺留小靜脈破裂出血及甲狀腺殘面滲血 , 術中常規放置通暢引流管 , 術后密切觀察 , 一旦出現 ,及時處理 ；⑥術中術后謹慎應用容易引起嘔吐的鎮痛藥物 ,如杜冷丁等 , 本組 1 例為皮下出血 , 考慮與此因素有關 ；⑦術后早期可行頸部輕柔活動及功能鍛煉 , 防止切口粘連影響頸部活動 , 但建議 3 個月內避免頸部激烈活動。

3. 4 氣管軟化 本組 4 例氣管軟化者病史長 , 在 10 年以上 ,腺體呈Ⅲ度腫大 , 術前的氣管軟化試驗 (V-M 試驗 )均為 (-)：正常氣管瓦氏位 - 米氏位最窄處相差 2 mm, >3 mm 為陽性。4例術中雙側甲狀腺腺體切除后出現氣管軟化并塌陷導致呼吸困難 , 行氣管懸吊術 , 術后均無呼吸困難表現 , 順利出院。故對病程 >5 年 , 年齡 >45 歲 , 腫物巨大及實性結節等患者 ,術前應考慮氣管軟化可能［6］, 術前常規行 V-M 試驗檢查 , 但V-M 試驗陰性患者術中仍不能大意 , 甲狀腺腺體切除后可能因失去甲狀腺纖維素的牽拉支架作用 , 加上氣管在空氣中暴露時間過長 , 可出現氣管軟化及塌陷。特別注意是麻醉方式選擇氣管插管內全麻患者 , 因氣管導管的支撐作用 , 術中較容易忽視了氣管軟化的存在。氣管懸吊術是較為有效的治療方法 , 本組 4 例均行氣管懸吊術 , 效果滿意。

［1］王曉輝 . 淺談甲狀腺并發癥的預防 (附 119 例臨床觀察 ). 中外健康文摘 , 2008,5(5):352-353.

［2］姚 溱 祥 . 巨大甲狀 腺 腫的手術 要 點 . 臨 床外科 雜 志 , 2008, 16(6):372-373.

［3］吳勝東 , 高力 , 葉學紅 , 等 . 甲狀腺癌術后低鈣血癥 65 例臨床分析 . 中國實用外科雜志 , 2003,23(2):158-160.

［4］姚坦 . 甲狀腺手術后低鈣血癥 61 例臨床分析 . 安徽醫藥 , 2008, 12(7):166-167.

［5］李洲成 , 申志剛 , 呂東 . 甲狀腺切除術后低鈣血癥相關因素分析 . 醫學臨床研究 , 2008,25(8):1441-1442.

［6］黃英凱 , 洪浩波 . 巨大甲狀腺腫所致氣管軟化的診斷和治療 .嶺南現代臨床外科 , 2008,8(3):194-195.

2014-05-16］

571600 海南省屯昌縣人民醫院