老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔56例診治分析

謝峰

老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔56例診治分析

謝峰

目的 探討老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床特點治療方法。方法 對 56 例老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔 (胃潰瘍 46 例 , 二十指腸潰瘍 10 例 )患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 56例中行非手術治療 8 例 , 手術治療 48 例 (單純修補術 44 例、胃大部分切除術 4 例 ), 治愈 51 例 (91.1%),病情惡化自動出院 2 例 (3.6%), 死亡 3 例 (5.4%)。結論 手術是治療老年人胃十二指腸急性穿孔的有效方法 , 但在治療過程中應根據患者具體情況選擇術式。

老年人 ；胃十二指腸潰瘍 ；急性穿孔；治療

胃十二指腸潰瘍急性穿孔是一種常見外科急腹癥 , 以中老年人多見 , 且臨床癥狀及體征多不典型 , 并發癥多 , 病情發展快、病死率高 , 容易誤診及漏診。本院 2010 年 1 月 ～2013年 12 月收治老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者 56 例 , 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2010 年 1 月 ~2013 年 12 月本院收治 60 歲以上老年人胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者 56 例 , 其中男 39例 , 女 17 例 , 年齡 60~81 歲 , 平均年齡 67.5 歲 ；經臨床診斷和病理檢查證實為胃潰瘍穿孔 46 例 (82.1%), 十二指腸潰瘍穿孔 10 例 (17.9%)；既往有潰瘍病史 44 例 (78.6%), 于發病后 6 h 內就診 38 例 , 6~12 h 內就診 18 例。

1. 2 臨床表現 本組 52 例 (92.8%)患者有不同程度的上腹部劇烈疼痛 , 伴惡心嘔吐 , 其余 4 例 (7.2%)疼痛不明顯 ；發熱 41 例 (73.2%), 出現典型的腹膜刺激癥狀 , 患者肝濁音界縮小 , 腸鳴音消失 32 例 (57.1%), 血白細胞升高 23 例 (41.0%),以中性粒細胞增多為主。X 線檢查膈下游離氣體陽性 47例(83.9%), 腹穿 56 例 , 其中陽性 52 例 (92.8%)。伴重度休克及中毒癥狀 2 例 (3.6%), 伴水電解質紊亂 20 例 (35.7%)。合并癥：所有患者多伴有 1 種或 2 種以上內科疾病 , 如慢性支氣管炎 ,冠心病、糖尿病等。術前正確診斷 51 例 (91.0%), 誤診 5 例(8.9%), 分別誤診為急性胃腸炎 , 急性膽囊炎 , 急性闌尾炎等。1. 3 治療方法 ①非手術治療 ：本組非手術治療 8 例 , 措施包括持續性胃腸減壓 , 禁食、半臥位 , 應用抗感染及抗酸藥物、補液、營養支持治療 , 維持水電解質平衡等。非手術治療后 1 個月復查胃鏡 , 再決定下一步治療方案。②手術治療 ：本組手術治療 48 例 , 均為傳統開腹手術 , 術前均予以禁食 , 胃腸減壓 , 開通靜脈通道以維持酸堿及水電解質的平衡 ,擴容抗休克并提供營養支持 , 同時給予抗生素抗感染 , 并盡快評估手術風險 , 做好術前準備 , 以及治療合并癥等。其中單純穿孔修補術 44 例 , 胃大部分切除術 4 例。術后均行正規的抗潰瘍藥物治療2周。

2 結果

本組 56 例中治愈 51 例 (91.1%), 病情惡化自動出院 2 例(3.6%), 其中非手術治療 1 例 , 手術治療 1 例；死亡 3 例 (5.4%),其中非手術治療 2 例 , 手術治療 1 例 , 死亡原因為感染性休克、心肺功能衰竭。術后發生切口感染 3 例 , 切口裂開 2 例 ,肺部感染 5 例 , 泌尿系感染 2 例 , 均經保守治療治愈。

3 討論

胃十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床特點是發病突然 , 疼痛劇烈 , 有明顯的腹膜炎體征 , 診斷一般不難。但老年患者其上腹節律性腹痛不典型 , 由于身體機能已有所下降 , 腹肌更薄弱 , 反應常較遲鈍 , 對疼痛不敏感 , 即使潰瘍穿孔已導致腹膜炎 , 腹痛感也往往不甚明顯 , 常無板狀腹 , 體溫及其他化驗室指標變化也較遲 , 常與臨床癥狀、體征及病情程度不一致 , 容易造成誤診或漏診［1］。本組 56 例患者中有 52 例 (92.8%)不同程度的上腹部劇烈疼痛 , 伴惡心嘔吐 , 其余癥狀如發熱占 73.2%, 出現典型的腹膜刺激癥狀者占 57.1%, 血白細胞升高僅占 41%, 可見 , 老年人對炎癥的反應能力較差 , 其炎癥的嚴重程度與白細胞的升高不成比例 , 因而部分老年人潰瘍病急性穿孔時癥狀體征有時不典型 , 發病時極易被其他合并的疾病癥狀混淆而出現誤診或漏診。本組術前正確診斷51 例 (91%), 誤診 5 例 (8.9%), 分別誤診為急性胃腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。因此 , 對老年患者應詳細詢問病史 ,全面細致體查 , 及時予以腹部透視和腹腔穿刺 , 可有助于診斷［2］。本組 X 線檢查膈下游離氣體陽性為 83.9%, 略低于文獻報道［3］。文獻指出 , 對腹透未見膈下游離氣體者不能完全排除胃十二指腸潰瘍穿孔［4］。最近有人運用胃管內充氣或注入 76% 泛影葡胺 , 大大提高了術前確診率［5］。同時對 56 例患者進行腹穿檢查 , 陽性率達 92.9%, 略高于文獻報道 , 腹穿陽性低的原因與術者操作技術以及穿刺位置 , 穿刺時間長短及滲出液多少有關。老年人胃十二指腸潰瘍穿孔患者雖然其發病征象特征性不強 , 但結合病史及影像學檢查 , 臨床診斷并不困難。

由于消化道穿孔帶來的內容物外泄造成的腹膜感染及大出血等 , 對患者生命威脅較大 , 故應及早手術治療［6,7］。手術治療是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的最佳手段。由于老年患者合并癥較多 , 耐受力差 , 故臨床上多采用單純穿孔修補術 ,該術式時間短 , 對患者心肺功能及血液動力學的影響很小 ,可減輕老年患者心肺功能的負擔［4］。本組手術治療 48 例 ,除 4 例行胃大部分切除術外 , 其 44 例均行單純穿孔修補術 ,收到了良好效果。老年患者急癥手術應盡量縮短手術時間 ,以確保生命安全為原則 , 在選擇術式時應選擇簡單、有效、安全的方法 , 以單純穿孔修補術列為首選。此外 , 術后予以抗潰瘍藥物治療 , 可有效提高治愈率 , 減少復發率。

［1］姜棟 .手術治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的療效觀察 .中國醫學創新 , 2012, 9(16):138-139.

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2014-04-24］

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