國內外醫藥分開管理進展和政策建議

劉 卉，顧勇偉

（上海市松江區中心醫院，上海 201600）

長期以來，為解決政府財政補助不足，醫療服務價格不合理等造成的醫院難以負擔成本支出的問題，藥品加成收入成為我國公立醫院的主要補償方式，其導致的“以藥養醫”的局面成為醫藥費用過快增長的主要根源，引發了一系列諸如“看病難、看病貴”的社會問題。2012年4月，國務院辦公廳下發《關于印發〈深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排〉的通知》，明確了“圍繞政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開”的發展思路。“醫藥分開”再次成為醫藥衛生行業及全社會關注的熱點。筆者總結了國際上醫藥分開的管理經驗，分析了我國醫藥分開的發展現狀，并提出相關的政策建議，為政府開展醫藥分開提供依據。

1 國外醫藥分開進展

自20世紀60年代以來，國際上一些國家通過立法實施了醫藥分開，如美國、德國、法國及意大利等，另外一些國家則通過行業規范實施，如波蘭、瑞士及捷克等。醫藥分開核算、分別管理，是各國普遍用以切斷醫院、醫務人員與藥品銷售之間直接利益關系的有力措施，對控制醫療總費用的增長及不合理用藥具有重要意義。由于不同國家的醫療制度不同，采用的醫藥分開模式也不同。

美國:美國是實施醫藥分開比較早的國家，在美國每家醫院均設有藥劑部，下設住院藥房，多數大醫院和部分中、小醫院不設門診藥房。主要通過明確醫師和藥師專業的范圍和業務分工實現醫藥權利的分離，醫師有處方權但無調配處方權，在保險公司所列舉的藥品目錄中給患者開藥，醫師與藥品之間不存在直接的利益聯系，藥師無診斷處方權但有調配處方權。在實施過程中，商業醫療保險公司、健康維護組織及獨立出來的藥品利益管理機構對醫師的處方起到了有效的約束和監督作用，與醫師和藥師的相互監督一起構成了完善的監控體系[1]。

歐洲:歐洲不同國家的醫藥分開模式不同，其對醫師處方權利限定和藥房分開設立是保障醫藥分開的重要途徑。在德國實行醫院和診所兩級分診制度，醫院只接受住院和急診患者，門診患者需要去診所看病，并持有診所醫師的轉診手續才能在醫院住院。醫師只具有處方權，患者需到藥店買藥，除醫療保險合同規定應由患者自付的費用外，患者、醫師及藥店間無直接利益關系[2]，醫師的處方權和藥店的售藥權得到了完全分開。瑞典在20世紀60年代中期成立藥房公司，全國醫院藥房都歸藥房公司統一管理，統一供藥，統一經營，統一與藥品廠商談判和簽訂供藥協議，醫院不設立藥劑部門。藥房公司的統一管理將醫院與藥品的利益鏈條切段，實現了醫藥的完全分開[3]。

亞洲:亞洲的部分國家積極探索醫藥分開，但尚未完全分開。韓國于1994年通過了《醫藥分業管理法》，但2000年才開始正式實施，采用了比較激進的方式推行醫藥分開。改革前其藥品管理模式與我國類似，醫院均設有門診、住院藥房，患者可在醫院配藥，也可到藥店買藥，改革規定了醫師只能開處方，藥師負責配藥，并強制關閉了綜合性醫院、大學附屬醫院及公共衛生中心的門診藥房。其醫藥分業政策引起了醫生們的集體罷工。其后，通過提高處方藥比例，給醫師增設治療費之外的處方費、給藥師增設調劑費等方式，補償其可能的收入下降。改革的效果不明顯，并產生了醫師和藥師協同欺騙患者、患者的藥費支出增加等現象，未起到控制藥品過度使用與濫用的作用[4]。日本則采用漸進的改革策略，于1956年頒布了《醫藥分業法》，在長期的醫療環境不適應、各方利益不均衡、藥事能力不足等原因影響下，70年代初期進展并不順利。1974年開始提高處方費，正式實施醫藥分開，20世紀90年代進一步提高處方費和建立門診處方藥共付機制，到2003年，醫藥分業率已達51.6%，仍未完全分開[5]。對比醫藥分開國家和未實施醫藥分開國家發現，醫藥分開的國家細菌的耐藥率明顯較低，藥品費用占衛生總費用的比例也明顯偏低。醫藥分開是控制藥品不合理應用的有效途徑，但其開展需要結合各國實際，需要相關政策的配套支持才能有效推進[6]。

2 國內醫藥分開現狀

我國醫藥衛生體制形成于20世紀50年代，醫療衛生作為福利事業，政府通過財政補助醫院向群眾提供低于成本的醫療服務；20世紀80年代，由于允許醫院通過藥品加成彌補不足的寬松政策，逐漸形成了“以藥養醫”的局勢；20世紀90年代，藥品收入成為醫療機構主要的收入來源，占醫院總收入的50%～60%，有的甚至高達70%[7]，導致了醫療費用的急劇增長，加重了患者的負擔。1998年，財政部、衛生部頒發《醫院財務制度》，首次提出醫院醫療收支和藥品收支分開管理、分別核算。各地政府分別采取了諸如調整藥品價格、實行藥品收支兩條線、藥品集中招標采購等多項措施予以控制，但效果不明顯。其后，各地也開始嘗試采取醫藥分開策略。當前我國醫藥分開模式主要由改建、托管、剝離3 種模式[8]。

改建:即將醫療機構所擁有的藥房從醫療體系中獨立出來，以藥品零售商的角色參與市場競爭，醫藥分開核算、分別管理，但醫療機構仍有藥房所有權和經營權。如常熟市于2007年采用醫療機構按折扣讓利給每位患者結算藥品實付金額的方式推行。結果顯示，醫院藥品收入的增長較為緩慢，藥品收入占業務收入的比重也逐漸降低，說明其對控制藥品費用起到一定作用。但由于讓利幅度較小，患者感覺不明顯，且遭遇了醫務人員的抵觸情緒。

托管:即在保持藥房法人地位、產權、人事關系三不變的前提下，醫療機構將藥房委托給經營能力強、實力雄厚的藥品經營企業經營，托管企業負責全部藥品的采購、配送和日常管理，并按合同規定向醫療機構上繳一定的利潤[9]。比較典型的是南京，南京于2003年開始實行藥房托管，通過引入市場化競爭機制，公正選擇受托企業，制訂用藥基本目錄，制約醫師用藥行為和受托企業采購行為，政府實行全程監管。政策實施后，藥品費用下降，患者得到一定實惠，但醫療機構與藥品購銷的利益紐帶依然存在。

剝離:即醫療機構采取出售、招標、重組等方式將藥房分離出去，使之成為自負盈虧的獨立法人，自主經營、照章納稅，與社會藥店展開公平競爭。如2005年武漢市的江漢區北湖社區衛生服務中心率先試點藥房剝離模式，在政府主導監督下，將藥房的經營、管理、結算全權協議交予某醫藥公司，醫院不再參與藥品利潤分配。藥房變藥店參與市場競爭后，藥品價格大幅度下降[10]，同時患者滿意度得到提高，藥房（店）參與市場競爭得到較快發展，86.8%的居民認為醫藥分開是成功的[11]。但醫藥分開后，發生用藥意外或不良后果，出現藥店、社區衛生服務機構互相推諉的情況，難以判定責任主體。同時，人員編制難以得到妥善解決，且北湖模式目前僅限于社區衛生服務中心，能否全面推廣仍有待研究。

以上3種模式都在不同程度上控制了醫藥費用的過快增長，減輕了人民群眾的醫藥負擔，但醫藥分開后，醫療機構的維持、大處方的解決、各方利益的平衡仍需進一步探索。

另外，新醫改方案提出了公立醫院要取消藥品加成的政策，2012年國家將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道改為服務收費和財政補助2個渠道，并選擇在300個左右縣（市）開展縣級醫院綜合改革試點。當前，部分省市已率先試點實施取消15%藥品加成、建立醫師服務費制度。北京試點結果顯示，門診藥占比、次均費用、次均藥費和住院患者例均費用等指標均有所下降，患者負擔減輕，醫務人員濫用藥、過度用藥現象明顯好轉。但取消藥品加成僅僅是醫藥分開的一個環節，不能完全切斷醫藥利益鏈，尚應進一步解決醫院管理體制和醫療資源分配，完善藥品招標及定價制度。

3 開展醫藥分開的政策建議

醫藥分開是國際醫藥衛生發展的趨勢，其有助于建立統一開放的藥品市場、打破醫療機構的制約瓶頸，促進合理用藥和控制醫療費用增長。國際的經驗表明，推行醫藥分開政策需要一系列配套政策支持，科學設計，結合本國實際逐步開展。我國目前實施的取消藥品加成的策略不能從根本上解決以藥養醫的問題，醫藥分開首先需要從以下幾方面開展。

加大政府財政補助和調整醫療服務價格，形成完善的補償機制:醫藥分開的目的是切斷醫師和藥師收入與售藥量之間的經濟利益，引導合理用藥。如要醫藥分開，首先應解決醫務人員的補償問題，這是醫藥分開的基本前提。國家應積極完善補償機制改革，如調整醫療服務價格、增加藥事服務費，增加的醫療服務收費大部分由醫保承擔，減輕患者負擔，也保障了醫院、醫務人員收入的合理增加。另外，政府需要加大醫療機構的財政補償，確保醫療機構的運行、發展及醫務人員的收入。如果政府投入不到位，醫療機構可能通過增加檢查費、醫療器材的使用費等措施增加收入，同樣會引起醫療資源的過度浪費。

加強醫療保險支付制度改革，建立促進合理用藥的醫療市場制衡體系:醫療保險機構是藥品費用支付和監督的重要參與方，應積極加強醫療保險改革，提高其約束藥品合理流通的功能。如通過實施總額預付、按人頭付費等支付方式改革，引導合理用藥，減少藥物所占比例。另外，也應積極完善藥品的制衡體系。如建立實時動態的監管審核管理機構，與醫療保險機構、藥劑師等一起形成藥品管理的事前、事中及事后等全方位、多主體參與的市場制衡體系。

加強藥師準入和管理，完善合理用藥的約束激勵機制:執業藥師作為連接患者、醫師和藥物的重要紐帶，是確保藥品質量和合理用藥的關鍵因素，應進一步完善執業藥師的職能，并明確其法律地位。在推進執業藥師隊伍壯大的同時，提高執業藥師的準入門檻，提升其綜合素質，增強其責任意識，提高其在規范合理用藥中的監督作用[12]。另外，需進一步調整醫務人員的績效考核機制，倡導提供優質醫療服務、合理用藥，體現“多勞多得、優勞優得”的原則，同時保障藥學人員的編制、收入不受醫藥分開的影響，從事其用藥指導、用藥監管的藥事服務。

醫藥分開是一項重大的系統工程，其涉及政府對患者、醫療機構及醫藥企業等各方面利益格局的重大調整和變革，其推進需要來自內部及外部多方利益群體的參與。醫藥分開首先需要構建科學、有效的政策制度和運行機制，需要統籌和整合現有資源，培育參與主體。醫藥分開要堅持群眾受益、補償完善、良性激勵的原則，積極借鑒國際經驗，逐步探索形成適合我國國情的醫藥分開的政策策略。當前，我國各地開展的醫藥分開模式尚在探索階段，取消藥品加成將在全國各省市推開，這些策略和措施需要不斷創新、嘗試、評價和再完善。

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