醫療機構要重視國家基本藥物制度的貫徹與實施

張 超，潘木善

（武警福建總隊醫院，福建 福州 350003）

國家基本藥物制度是世界衛生組織（WHO）積極倡導與推廣的一項計劃，我國政府在20世紀70年代就加入基本藥物行動計劃，1981年至2004年相繼公布6版基本藥物目錄，但都沒有認真組織實施。2009年8月，國家衛生部、發改委等9部委聯合發布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》《國家基本藥物目錄管理辦法》《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部份）》。2013年3月15日，衛生部公布2012年版國家基本藥物目錄己增加至520種，新版目錄面向全國醫療機構，于5月1日正式實施，以保障人民群眾基本用藥，減輕醫藥費用負擔為目的，實施的主陣地是在醫療衛生機構[1]。醫務人員要認真學習國家基本藥物制度，認真貫徹落實國家基本藥物一系列方針政策，讓惠民醫改政策落到實處。

1 國家基本藥物制度

1.1 概念與主要內容

國家基本藥物是指能夠滿足基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾能夠公平獲得的藥品。其主要內容有基本藥物遴選，可負擔性，財政補貼，供應體系，監管，合理使用，研究，開發，監測與評價等。其特點為安全、必需、有效、價廉。

1.2 國家行政技術監督與監測評價

國家相繼出臺《關于加強基本藥物生產與質量監管工作的意見》和《關于國家基本藥物品種檢驗工作的指導意見》，以及《關于開展2011年度國家基本藥物監測評價工作的通知》，從基本藥物出廠到使用全程電子監管，規范地方藥監部門負責基本藥物生產、配送和使用環節的質量監督管理工作，促使國家基本藥物在生產、檢驗、招標、采購、配送、使用、價格、醫保報銷等各個環節得到正常運轉，對存在的質量問題和醫療使用中存在的問題可全程追蹤和追溯。監測國家基本藥物在其實施過程中還存在實施部門對政策理解不到位而導致國家基本藥物政策與基層實施出現偏差等問題。

2 國家基本藥物制度現階段存在的問題

2.1 醫務人員認識不足

雖然國家相繼出臺貫徹基本藥物的諸多文件，但由于組織學習不夠，對基本藥物國家政策認識不到位，有的認為基本藥物價格低，質量難以保證，只能在基層衛生單位使用。對于臨床醫師開取非基本藥物的高價藥，還可獲得不菲收入，在利益驅動下，自然對使用基本藥物沒有積極性，哪種藥品能獲利就傾向哪種，由此產生大處方、過度醫療等[2]。

2.2 基本藥物品種不能滿足臨床需求

基層醫療衛生機構原有1 000余種藥品縮減至307種，造成基層醫療機構出現基本藥物“不夠用”“用不上”“不能用”三大問題并存[3]，即慢性病高血壓、糖尿病等不夠用，抗瘧藥用不上，結核病藥基層不能用，造成基層醫療機構患者流失與基本藥物萎縮。據衛生部統計，2011年1月至5月，在全國醫療衛生機構總診療人次和住院人次上漲的情況下，鄉鎮衛生院總診療人次下降5.98%，住院人次同比下降13.00%，患者流向二三級醫院[4]，違背了醫改初衷。

2.3 二三級醫院配備基本藥物不足

目前，基本藥物對二三級醫療機構的配備也無明確標準。隨著新農保的推進，許多城市二三級醫療機構都簽訂了“新農保醫療協議”，加之交通便利，新農保患者進入城市醫療機構的比例逐步上升，若國家基本藥物配備不足，不能優先首選使用國家基本藥物，新農保的政策推進肯定會帶來負面影響。導致新農保農民的藥品報銷比例降低，福州某三甲醫院在用的國家基本藥物品種數占該院總藥物目錄的12.00%，消費金額只占全院全年總用藥金額的 4.97%[5]。

2.4 國家基本藥物各省招標價格差異大

我國基本藥物價格管理措施主要有:國家發改委制定基本藥物零售指導價；省級政府招標形成統一采購價，確定本地區公立醫療衛生機構基本藥物具體零售價；公立基層醫療機構配備使用基本藥物實行零差率銷售。按理已形成比較全面、合理的價格體系，但實際運行中，國家發改委公布指導價之后，給原來價格比較低的企業創造了調價機會。經省級政府招標形成的統一采購價，由于原先以醫療機構為主體的省級采購招標辦，過度到以省級政府為主體的招標辦，人員體制的變動，業務熟悉的程度存在不足，有的為了保護省內制藥企業中標，在政策上給予照顧，有的產品招標前后相差數倍價格[6]。如縮宮素注射液，10 mg/支，0.15元，招標后為1.30元。部分中標藥品價格仍然虛高，相同藥品規格，產家不同，中標價格相差數倍，違反了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》第十條規定:“基本藥物零售指導價格原則上按藥品通用名稱制定公布，不區分具體生產經營企業。”有的地方還出現了部分中標企業無藥可供，或供藥不及時，兒科與婦產科專科常用藥物未中標等情況。

2.5 國家基本藥物貫徹過程中配套補償不足

建立基本藥物制度涉及諸多利益關系的調整，長期以來，基層醫療衛生機構藥品加成率遠不止15%，加成率少的地區也有30%，有的地區甚至超過60%。基層醫療服務價格短期難以調整到位，醫事服務費在基層醫療機構更難展開收費，因此落實財政補償十分重要。

3 努力方向

3.1 應明確國家基本藥物政策的法律地位

2009年以來，衛生部等9部委先后聯合下發《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》《國家基本藥物目錄管理辦法》《國家基本藥物目錄（基層醫療機構配備使用部分）》以及基本藥物招標采購、定價等一系列文件，雖然也取得一定成績，但還存在一些不足。要確立國家基本藥物在臨床用藥中占主導地位，必須明確國家基本藥物在遴選、生產、流通、使用管理方面的法規法律地位，規定所有醫師處方首先使用基本藥物具體要求與標準。

3.2 國家要整合各種醫保用藥目錄

目前，國家人力資源保障部、國家衛生部、解放軍后勤衛生部、武警衛生部等有關部委和各省市醫保辦都修訂了《醫療保險用藥目錄》，有較多版本，給臨床醫師處方用藥帶來了諸多不便。臨床醫師還要根據不同類別的患者使用該目錄內的藥品，要以2012版國家基本藥物目錄作為權威主導目錄，根據地區特點作少量補充，既節省社會成本，同時又確立基本藥物的地位。醫療機構的藥師要掌握國家基本藥物的政策和規定，要根據藥學專業的特點，發揮藥學信息功能，編寫本院基本藥物目錄，積極推行與介紹國家基本藥物政策和有關規定。通過處方點評等手段，采取必要的措施，督促臨床醫師優先選擇、使用基本藥物，保證國家基本藥物制度在醫院的落實。

3.3 醫務人員與民眾要相信國產仿制藥品質量

經改革開放，加之GMP的推廣，我國的制藥企業有了較大進步，其質量也是可信的。WHO基本藥物和藥品政策司的專家查德·萊眾恩博士認為，在我國藥品集中采購中，公立醫療機構應當拒絕采購原研藥品，國家公共采購系統以很高價格采購原研藥是一種浪費[7]。由于經濟利益的關系，外資企業大力雇請醫學、藥學專家，大力宣傳原研藥的優點，享有“單獨定價”的權利，且又能順利進入基本藥物目錄，同樣享受全額報銷的條件。然而，印度政府大力推動仿制藥的使用，他們總共做了3 500種仿制藥的質量檢驗，結果只有7種仿制藥存在質量問題[7]。近些年，印度制藥企業把醫藥產品出口到100多個國家，最大藥品消費市場是美國，由于低成本優勢，其仿制藥迅速占領美國市場[8]。世界銀行于2010年12月16日發布《中國醫改政策建議》，實行嚴格的仿制藥質量標準，轉變醫生和患者的觀念，采取激勵機制，促進仿制藥的使用政策。總之，盡管近年出現許多關于原研藥和仿制藥治療等同性比較的報道，但仍缺乏明確可信的證據來支持仿制藥劣于原研藥的觀點[9]。

3.4 要準確認識醫藥費用虛高的原因

有學者認為:“以藥補醫”是造成醫院大處方，開貴藥的根源，是醫院冷落基本藥物的主要原因。因此實行“零差率”銷售，2000年以來實行藥品招標采購模式反復調整，也擠不干藥品價格虛高的成分，其藥價虛高的部分仍然在流通領域流失，取消15%的加成對原藥品的虛高部分沒有觸及。筆者認為，醫療衛生財政投入不足，醫療勞務價格偏低，藥價虛高，流通混亂，不規范的招投標，才是醫師大處方開貴藥的根源。改革開放前，藥品批零加成政策下很少大處方行為，我國所有商品很難找出沒有批零差價的，取消藥品批零差價就能降低醫藥費用是不現實的。

4 結語

為了醫改，國家多部委制訂了國家基本藥物等多項政策措施，如果醫療機構醫務人員與廣大民眾認識不足，則會走前面幾版基本藥物的老路。國外實踐證明，基本藥物政策的正確實施是促進合理用藥水平提高和控制藥費增長的有力手段[10]。

參考文獻:

[1]王軍凱，王廣平.國家基本藥物制度的技術監督與行政監督協調機制探討[J].中國藥房，2010，21（36）:3 365.

[2]劉 華，孫利華.北京市醫療衛生機構藥品采購存在的問題與對策[J].中國藥房，2013，24（5）:399.

[3]肖玉琴.關于基本藥物目錄實施后的問題和思考[J].海峽藥學，2011，23（9）:230.

[4]謝小東，邵 蓉.基于銷售終端視角淺議如何解決基本藥物短缺的問題[J].中國藥房，2013，24（4）:294.

[5]黃秀芹，胡 月.國家基本藥物制度綜述[J].中國藥業，2013，22（2）:4.

[6]潘木善.醫院藥師要重視國家基本藥物政策貫徹與實施[J].海峽藥學，2011，23（9）:229.

[7]李憲法.一位WHO專家對我國藥品招標采購的建議[J].中國藥業，2007，16（12）:3 － 4.

[8]劉 燕，余 正.印度制藥企業國際化策略對我國制藥業的啟示[J].中國執業藥師，2010，7（11）:42.

[9]張程亮，杜 光.國外對原研藥和仿制藥的臨床治療等同性評價研究進展[J].藥品評價，2010，7（20）:26.

[10]羅 莎，羅 珊，馬愛霞.淺談合理用藥與國家基本藥物政策[J].中國執業藥師，2010，12（7）:48.