急診藥學監護中處方干預典型案例分析及監護要點

張燕榮，甄健存

(北京積水潭醫院藥劑科，北京 100035)

世界衛生組織(WHO)提出，盡快建立有效的監控體系，監測和促進藥物合理應用。衛生部也規定，完善處方點評和不當處方公示制度。《醫療機構藥事管理規定》要求醫療機構應當建立臨床用藥監測、評價和超常預警制度，對藥物臨床使用安全性、有效性和經濟性進行監測、分析、評估。藥學監護(PC)是指藥師利用藥學專業知識對患者用藥的全過程進行監督和保護，以達到最佳的治療效果[1]。急診醫學突出急、危、重的特點，故用藥以注射劑為主，以達到快速起效、拯救生命的目的。尤其是靜脈注射，藥液直接進入血循環，這給藥師審方提出了更高要求。應針對藥師審方時發現的問題，及時干預，確定藥學監護要點，并及時與醫師溝通，杜絕和避免用藥錯誤，以保證安全、有效、經濟用藥。

1 處方干預項目

《處方管理辦法》要求建立處方點評制度，對不合理用藥及時予以干預，第35條規定藥師應當對處方用藥適宜性進行審核:規定必須做皮膚過敏試驗的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定(皮試陰性、免皮試);處方用藥與臨床診斷的相符性(說明書批準的適應證);劑量、用法的正確性(對應適應證);選用劑型與給藥途徑的合理性;是否有重復給藥現象(同類藥品、同一成分);是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌;其他用藥不適宜情況。藥學監護要點就是對審方時干預的存在或潛在的問題總結評價后確定的，以下以典型處方干預案例為例具體分析藥學監護要點。

2 藥學監護要點

2．1 對處方中藥物稀釋濃度的藥學監護

在審核處方時注射劑的稀釋濃度是重點審核內容，因為濃度高可引起藥物蓄積和發生不良反應，甚至危及患者生命，濃度低又達不到有效血藥濃度，影響治療效果。

1)典型處方案例1

內科急診留觀患者，女，79歲，臨床診斷為腦梗死，肝功能異常，低鈉血癥，腦系感染(重癥)，胰島素抵抗，不能進食，重癥肺炎，心功能不全。留觀期間醫師某日醫囑:5%葡萄糖注射液250mL，硝酸異山梨酯注射液(愛倍，10mL∶10mg)，40mg(4 支)，靜脈滴注，每日1 次。

案例分析:硝酸異山梨酯注射液(愛倍)主要適用于心絞痛和充血性心力衰竭。基本藥理作用是直接松弛血管平滑肌，主要作用是擴張靜脈，降低心臟前負荷;中度擴張動脈降低心臟的后負荷，以降低心肌耗氧量，動脈血壓是組織、器官灌注的決定因素[2]。硝酸異山梨酯注射液(愛倍)在正常使用情況下收縮壓最高降低25 mmHg，舒張壓最高降低15 mmHg，靜脈滴注時間過快或濃度過高，會使短時間內體內的硝酸異山梨酯注射液(愛倍)血藥濃度過高，其直接作用于外周血管，起效快，可使容量血管擴張、心排血量下降、導致有效循環血量在短時間內急劇下降，血壓下降，從而引起心、腦、肝、腎等重要臟器供血不足為特征的一系列癥狀。為了避免不良反應的發生，一般輸注方法采用持續微量泵泵入，濃度要求不大于100 μg/mL，若靜脈滴注則患者取平臥位，將滴速控制在每分鐘10～15滴。因此該處方經與醫師溝通后將硝酸異山梨酯注射液(愛倍)改為3支，藥物濃度變為120 μg/mL持續微量輸液泵泵入，速度為15 mL/h。

藥學監護要點:在處方審核時注意稀釋濃度及給藥途徑和給藥速度，這樣可以避免一些不良反應發生。

2)典型處方案例2

手外科急診患者，男，23歲，手開放性外傷，行清創、肌腱修復術，術前醫囑:術前0．5～2 h，克林霉素磷酸酯注射液(2 mL∶600 mg)，1 200 mg(2支)，0．9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日1次。

案例分析:克林霉素又稱氯潔霉素，為林可霉素的衍生物，對各類厭氧菌具有良好的抗菌作用，適用于革蘭陽性菌和厭氧菌引起的呼吸系統感染、泌尿系統感染、女性盆腔及生殖器感染、皮膚和軟組織感染、骨和關節感染、腹腔內感染等治療。該患者為手外傷術前預防用藥，根據衛生部2004年頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》及2009年衛生部辦公廳頒發的《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》的有關規定，外科手術術前預防用藥首選藥物應為頭孢唑林，若β-內酰胺類過敏者可改選克林霉素，術前0．5～2 h，靜脈點滴給藥1次。該患者病歷記錄對頭孢類過敏，均可選克林霉素注射液做術前預防用藥。但正確的用法應為1 200 mg溶于0．9%氯化鈉注射液250 mL中(配制濃度不超過6 mg/mL)，靜脈滴注，每日 1次，緩慢(＞60 min或控制滴速＜20 mg/min)滴注[3]。在國家藥品不良反應監測中心病例報告數據庫中，克林霉素注射液不良反應/事件問題較為嚴重，主要以全身性損害、呼吸系統損害、泌尿系統損害為主，其中導致急性腎功能損害、血尿的問題相對突出。配制濃度過高、滴速過快等都會引起不良反應。

藥學監護要點:使用克林霉素注射液時，要嚴格掌握適應證，用藥前詳細詢問藥物過敏史，過敏體質者慎用;嚴格按說明書中的用法、用量(包括用藥次數和給藥途徑)使用，除必須靜脈輸液外，盡量選擇口服或肌肉注射方式給藥;靜脈給藥注意避免劑量過大、滴注速度過快、濃度過高;老年人、兒童、腎功能不全等高危、特殊人群應慎用或在嚴格監護下使用;使用過程中醫護人員應仔細觀察患者的癥狀和體征，一旦發現異常應立即停藥，并盡快明確診斷，及時給予對癥治療;按《抗菌藥物臨床應用指導原則》《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》的有關規定使用抗菌藥物。

3)典型處方案例3

內科急診留觀患者，男，84歲，臨床診斷為肺部感染(細菌合并真菌)、冠心病、心律失常、腦梗死、低蛋白血癥、糖尿病、低鉀血癥、低鈉、應激性潰瘍伴出血。留觀期間某日醫囑:0．9%氯化鈉注射液 100 mL，注射用鹽酸去甲萬古霉素(萬迅，0．4 g)，0．8 g(2支)，靜脈滴注，每12 h 1次。

案例分析:該患者在用藥前臨床檢驗生化組合1中肌酐清除率為25 mL/min，腎功能不良。鹽酸去甲萬古霉素(萬迅)主要經腎排泄，藥品不良反應可引起腎功能損害。所以使用方法為:緩慢靜脈滴注，成人每日0．8 g～1．6 g，分2～3次靜脈滴注。每次劑量0．4～0．8 g應至少用200 mL 5%葡萄糖注射液或 0．9%氯化鈉注射液溶解后緩慢滴注，滴注時間宜在1h以上。該患者為老年患者，即使腎功能指標測定在正常范圍內，使用時也應采用較小治療劑量，嚴格按說明書規定的溶劑量溶解。而該患者腎功能依然不好，更應權衡利弊注意用法用量。基于以上原因建議醫師重新審查用量及溶劑量。討論后醫師將溶劑更改為0．9%氯化鈉注射液 250 mL，注射用鹽酸去甲萬古霉素(萬迅)，0．4 g(1支)，靜脈滴注，每12 h 1次。患者再次臨床檢驗腎功能指標正常。

藥學監護要點:嚴格按說明書中的用法、用量(包括用藥次數和給藥途徑)使用;老年人、兒童、腎功能不全等高危、特殊人群應慎用或在嚴格監護下使用;按《抗菌藥物臨床應用指導原則》《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》的有關規定嚴格執行抗菌藥物分級管理制度。鹽酸去甲萬古霉素(萬迅)為“特殊使用”類別抗菌藥物，應嚴格掌握適應證，并有確鑿依據，治療前要做細菌藥物敏感性試驗，并在病歷中記錄結果。

2．2 對處方中鉀離子的藥學監護

在臨床有許多電解質紊亂患者，以低血鉀癥最常見，在審核處方時要重點關注補鉀的用量、給藥途徑和靜脈給藥時的滴注速度等。

1)典型處方案例4

內科急診留觀患者，男，50歲，臨床診斷為糖尿病、胸痛、膽囊炎、反流性食管炎、主動脈夾層動脈瘤、高血壓、冠心病、嘔吐。留觀期間某日醫囑:0．9%氯化鈉注射液500 mL，優泌林R 18 IU，門冬氨酸鉀鎂注射液(潘南金)9支，用于補鉀，靜脈滴注，每日1次。

案例分析:該患者用藥前臨床檢驗生化組合1血清鉀離子為3．8 mmol/L(參考值為 3．50 ～5．20 mmol/L)。血氣分析中血清鉀離子為 3．6 mmol/L(參考值為 3．50 ～5．10 mmol/L)，該患者最近進食不足，有嘔吐。血清鉀離子為參考值最低線，血鈉、鎂、鈣值均在參考值范圍內，為預防其低血鉀臨床上常給予補鉀預防。鉀是細胞內的主要陽離子，細胞外主要陽離子是鈉離子，血清鉀濃度僅為3．5～5．0 mmol/L。根據藥品說明書，1 g氯化鉀的含鉀量為13．4 mmol，鉀濃度不應超過 3．4 g/L(45 mmol/L)，相當于每1 000 mL液體中氯化鉀的克數不超過45/13．4=3．358 g(約2支10 mL∶1．5 g氯化鉀)，則500 mL液體中氯化鉀克數不超過3．358/2=1．679 g(約 1 支 10 mL ∶1．5 g氯化鉀)。臨床上經常用門冬氨酸鉀鎂注射液(潘南金)補鉀，1支10 mL門冬氨酸鉀鎂(潘南金)含鉀離子103．3 mg，換算為氯化鉀的含量為103．3/39×74．54(氯化鉀分子量)=197．44 mg，約為 0．197 g，因此 1 支10 mL門冬氨酸鉀鎂(潘南金)相當于含有0．197 g的氯化鉀。則500 mL液體可加入10 mL門冬氨酸鉀鎂(潘南金)的支數:1．679/0．197=8．5 支。根據以上換算，0．9%氯化鈉注射液 500 mL中加入9支門冬氨酸鉀鎂注射液(潘南金)補鉀已過量。該患者患有反流性食管炎，不能口服補鉀，否則刺激食道，只能靜脈滴注補鉀。再根據檢驗報告結果，該患者只是預防低血鉀，且血清鈉、鎂、鈣值均正常。與醫師核算補鉀量后，建議減少門冬氨酸鉀鎂(潘南金)的用量，醫師接受建議，最終醫囑改為0．9%氯化鈉注射液500 mL中加入3支門冬氨酸鉀鎂注射液(潘南金)補鉀。患者再次臨床檢驗指標正常。

藥學監護要點:外科學規定靜脈1次補氯化鉀濃度不超過0．3%，即1 000 mL液體加氯化鉀不宜超過3 g[4]。一般處方中均是500 mL加氯化鉀不宜超過1．5 g，若只用門冬氨酸鉀鎂(潘南金10 mL)補鉀，則1支相當于含有0．197 g的氯化鉀，最多只能加7支。該用量一般用于治療心律失常、心肌梗死時[5]。藥品說明書規定1次10～20 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL或500 mL中緩慢滴注，或遵醫囑。在國家藥品不良反應監測中心病例報告數據庫中，門冬氨酸鉀鎂(潘南金10 mL)注射液不良反應/事件問題較為嚴重，主要為全身性損害、胃腸系統損害、心血管系統損害等。主要不良反應表現為過敏性休克、過敏樣反應、呼吸困難等。所以在使用時僅作為電解質補充劑使用，避免超適應證用藥;用藥前詳細詢問藥物過敏史，過敏體質者慎用;盡量單獨用藥，注意劑量，并監測血鉀和血鎂濃度，及時調整劑量。

2)典型處方案例5

內科急診留觀患者，男，80歲，臨床診斷為肺部感染、冠心病、糖尿病、低鉀血癥。留觀期間某日醫囑:復方電解質葡萄糖MG3注射液 500 mL，氯化鉀注射液(15%，10 mL ∶1．5 g)1支，靜脈滴注，每日1次。

案例分析:復方電解質葡萄糖MG3注射液每1 000 mL含氯化鉀 1．5 g，葡萄糖 100 g 等。所以 500 mL 中含氯化鉀 0．75 g。處方中向其中又加了氯化鉀注射液(15%，10 mL∶1．5 g)1支，氯化鉀總量為2．25g，超過了1次補氯化鉀量1．5 g。且該患者有糖尿病，復方電解質葡萄糖MG3注射液是含葡萄糖的，不宜用于糖尿病患者。與醫師核算補鉀量后，醫囑改為復方電解質葡萄糖MG3注射液 500 mL加氯化鉀注射液(15%，10 mL∶1．5 g)5 mL，氯化鉀總量為1．5 g，并加優泌林R 10 IU。

藥學監護要點:審核處方時要注意復方制劑中所含成分及劑量，如本案例中復方電解質葡萄糖MG3注射液里就含氯化鉀、氯化鈉、葡萄糖。藥學監護要點就應注意各組成分對患者病情的影響，再考慮適應證，電解質濃度及藥物配伍等。

3)典型處方案例6

內科急診留觀患者，男，23歲，臨床診斷為低鉀血癥、重度乏力。留觀期間某次醫囑為氯化鉀注射液(15%，10 mL∶1．5 g)3支，靜脈滴注，每日1次。

案例分析:氯化鉀注射液是嚴禁不經稀釋就靜脈注射的，本案例屬于醫師醫囑嚴重失誤。最終處方醫囑更改為用0．9%氯化鈉注射液10 mL稀釋氯化鉀注射液(15%，10 mL∶1．5 g)后口服，每日3次。

藥學監護要點:單位時間高濃度的鉀離子流經心臟可引起心跳驟停，藥師在審核處方時要關注用法用量、滴速、濃度和給藥途徑是否正確。

2．3 對處方中藥物配伍禁忌的藥學監護

配伍禁忌是2種或2種以上藥物配伍，引起藥物理化性質或藥效方面的變化，包括理化配伍禁忌和藥理配伍禁忌兩種類型。在臨床用藥中醫生經常只關注藥物的治療效果而忽略了藥物間的相互作用，配伍禁忌的原因較復雜，若處理不當，不僅會影響療效還會增加不良反應，帶來適得其反的不良后果，甚至會引發醫療事故[6]。這就需要藥師通過專業知識來把關。

1)典型處方案例7

內科急診留觀患者，男，61歲，臨床診斷為發熱、泌尿系感染、擴張型心肌病、心功能不、全高鉀血癥。某日醫囑:0．9%氯化鈉注射液100 mL，注射用頭孢曲松鈉2 g(2支)，靜脈滴注，每日1次。呋塞米注射液20 mg，小壺。葡萄糖酸鈣注射液1 g，小壺。

案例分析:國家藥品不良反應監測中心病例報告數據庫資料分析顯示，頭孢曲松鈉臨床存在不合理使用情況，且部分不合理用藥問題已引起嚴重藥品不良事件，其中不合理用藥情況為與含鈣制劑配伍使用。頭孢曲松鈉藥品說明書中明確提示，由于可能會產生藥物間的不相容性，不能將本品與其他藥物混合使用，需聯合用藥時應分開使用。使用本品時應停用一切含鈣制劑，尤其是不能將頭孢曲松鈉溶于復方氯化鈉、復方乳酸鈉、葡萄糖酸鈣等含鈣溶液中，也不能在短時間內(48 h內)使用含鈣的藥物。同時應注意在藥品配制后立刻使用。本案例中醫師忽略了這些藥品信息，經藥師審核發現后取消了葡萄糖酸鈣注射液，另單獨注射呋塞米注射液。

藥學監護要點:藥物間相互作用及配伍禁忌往往是醫師不熟悉和容易忽略的，所以藥物間相互作用及配伍禁忌是重要藥學監護點，藥師要加強這方面的專業學習，關鍵在于不斷積累，在審方時才會有一雙火眼金睛，把好用藥安全關。

2)典型處方案例8

內科急診留觀患者，男，46歲，臨床診斷為高血壓、腦供血不足。某日一組醫囑為5%葡萄糖500 mL，優泌林R注射液4 IU，維生素C注射液2 g(2支)，醒腦靜注射液20 mL(2支)，靜脈滴注，每日1次。另一組醫囑為0．9%氯化鈉注射液250 mL，馬來酸桂哌齊特注射液160 mg(支)，靜脈滴注，每日1次。

案例分析:醒腦靜注射液為中藥注射劑，含有人工麝香、梔子、郁金、冰片四味主要成分，藥味越多，成分越復雜，越容易引起不良反應。且中成藥療效及安全性未經循證醫學驗證。2010年版《中國藥典(一部)》收載中藥注射劑5種，未收錄醒腦靜注射液，該藥執行的標準是國家食品藥品監督管理局國家藥品標準。該藥說明書“注意事項”中注明本品不宜在同一容器中與其他藥物混用。因此醒腦靜注射液應稀釋后單獨輸注，并注意觀察患者輸液反應，避免不良反應發生。該醫囑中優泌林R注射液、維生素C注射液配伍因酸堿性可降低優泌林R注射液的效價，在優泌林R注射液靜脈滴注過程中，優泌林R注射液的吸附和洗脫是同時存在的，約有20%的優泌林R注射液會吸附于輸液袋和輸液器上[7]。最后醒腦靜注射液、維生素C注射液均分別單獨輸注，優泌林R注射液皮下注射。

藥學監護要點:中藥注射劑因藥味成分復雜要單獨輸注，不與其他藥物配伍。且輸注后要用一定量的0．9%氯化鈉注射液沖管后再輸下一組藥液。中藥注射劑中說明書中不良反應項下有關內容仍舊嚴重缺乏，導致中藥新的不良反應呈現“虛高”現象。此外，不同廠家、同一品種說明書各項內容表述也千差萬別。作為臨床醫師用藥的首要法定依據，藥品說明書相關警戒內容的缺失，可能會給臨床醫師和患者造成一種中藥制劑無不良反應的錯覺[8]，所以藥師要重點監護該類藥品的使用方法及配伍及用藥過程的安全。

2．4 對處方中藥物禁忌的藥學監護

藥物禁忌證在臨床治療中經常被醫師忽略，會給患者造成嚴重不良后果，藥師在審核醫囑時就要利用自己的專業技能彌補醫師的不足，為臨床治療起到保駕護航的作用。

1)典型處方案例9

外科急診患者，男，84歲，臨床診斷為青光眼、反流性食管炎，膽結石，膽絞痛。醫師醫囑為丁溴東莨菪堿注射液(20 mg∶1 mL)肌肉注射，每日1次。注射用奧美拉唑鈉(洛賽克)40 mg，0．9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日1次。

案例分析:青光眼為丁溴東莨菪堿注射液的禁忌證，醫師只關注了治療而忽略了藥物禁忌證。告知醫師后取消了丁溴東莨菪堿注射液。

藥學監護要點:藥師在審核處方時不僅要查藥物與診斷是否相符，還要熟悉其禁忌證，綜合考慮所用藥品是否會對患者所患其他疾病造成不良影響。

2)典型處方案例10

內科急診患者，男，17歲，臨床診斷為急性上呼吸道感染、急性支氣管炎。醫囑:左氧氟沙星氯化鈉(可樂必妥)注射液(100 mL∶0．5 g)0．5 g，靜脈滴注，每日 1 次。阿奇霉素片(希舒美)(0．25 g ×4)2盒，口服，每日1次，1片。

案例分析:左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋體，屬第3代喹諾酮類藥物。其主要作用機制為抑制細菌DNA旋轉酶(細菌拓撲異構酶Ⅱ)的活性，阻礙細菌DNA的復制。本品具有抗菌譜廣，抗菌作用強的特點，對革蘭陰性菌具有較強的抗菌活性，對革蘭陽性菌和軍團菌、支原體、衣原體有良好的抗菌作用，但對厭氧菌和腸球菌的作用較差。在國家藥品不良反應監測中心病例報告數據庫中，與左氧氟沙星注射劑相關的嚴重病例報告在喹諾酮類品種中較為突出。嚴重不良反應/事件以全身性損害、中樞及外周神經系統損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統損害、胃腸系統損害為主。《抗菌藥物臨床應用指導原則》喹諾酮類抗菌藥物注意事項中提示“18歲以下未成年患者避免使用本類藥物”。藥品說明書規定18歲以下患者禁用，本例患者為17歲，最終醫囑改用了其他抗菌藥物。

藥學監護要點:藥物禁忌證對患者危害嚴重，藥師應牢記臨床常用藥品的禁忌證，作為重點藥學監護點。這些禁忌證包括年齡限制的，某些其他疾病禁用的。對某類藥物過敏者應禁用的，如藥師在給使用頭孢類抗菌藥物的患者做用藥交待時，要詢問其是否對此類藥物過敏，有的患者有藥物過敏史，但未主動告知醫師，醫師也未詢問。這就需要藥師把好這道關，避免不良反應發生。還有的如塞來昔布膠囊(西樂葆)化學結構中有類似磺胺的結構，對磺胺類過敏的患者也要禁用塞來昔布膠囊(西樂葆)。還有在服藥期間某些生活習慣，如飲酒，某些飲料等會影響藥物代謝，也是禁忌的。有些藥物制劑的輔助成分也有禁忌證。諸如此類禁忌證還有很多，醫師由于專業局限性往往會忽略這些，這就需要藥師對藥物的方方面面都要綜合考慮，不斷積累這些方面的專業知識來彌補醫師的短板，保障患者的用藥安全。

2．5 對處方中藥物稀釋溶劑選擇的藥學監護

靜脈輸注的藥物往往需要稀釋后才能使用，藥品說明書中基本都規定了稀釋溶劑，但臨床使用時經常有不按規定使用的，藥師就要及時發現錯誤予以干預糾正。如鹽酸胺碘酮注射液(可達龍)應用5%葡萄糖注射液稀釋，但臨床上有時會用0．9%氯化鈉注射液，這是錯誤的。如注射用氨力農，要先用專用溶劑溶解后再用0．9%氯化鈉注射液稀釋，臨床上經常直接稀釋，這會造成溶解不充分等問題。還有如氨茶堿注射液，呈堿性，在5%葡萄糖注射液中可保持48 h內穩定，患者若無糖尿病，應用5%葡萄糖注射液稀釋，可保證藥品穩定性，還可降低其堿性引起的不良反應。藥物稀釋溶劑的選擇問題不勝枚舉，需要在臨床藥學監護工作中不斷總結才能及時糾正錯誤。

3 結語

《處方管理辦法》第36條規定，藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告。在實際審方工作中，筆者在大量處方干預案例中提煉出藥學監護點，重點監護，為臨床治療起到了保駕護航的作用。藥師與臨床醫師的專業互補對保證患者的用藥安全、有效起著至關重要的作用。同時，筆者也深感藥師在醫改時代要與時俱進做創新的事情，在專業上全面掌握藥學前沿知識如指南、共識、國外信息、循證醫學等，還要學習跨學科知識，與臨床醫學互補，鍛煉全面考慮問題的能力，才能成為臨床治療團隊的中堅力量。

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