雙側非對稱小切口治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

韓坤 劉鵬 王青萍

雙側非對稱小切口治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

韓坤 劉鵬 王青萍

目的探討應用肘關節內外側非對稱小切口配合多根克氏針治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的療效。方法29例兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折采用經肘關節內外側非對稱小切口行骨折復位及克氏針內固定治療，術后輔以功能位石膏托外固定保護3周，之后在指導下逐步進行功能訓練并積極隨訪評價。結果29例均獲隨訪，時間10～18個月，骨折均愈合好，肘關節功能評定按Flynn標準：優21例，良5例，可3例，優良率89.66%。結論雙側非對稱小切口配合克氏針內固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是一種操作簡捷、復位準確、固定可靠、并發癥少的治療方法, 值得臨床推廣應用。

雙側非對稱小切口；兒童；GartlandⅢ型肱骨髁上骨折；克氏針；內固定

兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折因完全移位, 骨折端無接觸, 有時可伴有血管神經損傷, 手法復位困難而需行切開復位內固定手術治療。本科2009年7月～2012年6月采用雙側非對稱小切口治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒29例, 療效滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組29例患兒, 男19例, 女10例；年齡5～12歲, 平均年齡9歲；受傷機制：摔傷17例, 車禍傷8例,墜落傷4例。伸直型骨折24例, 屈曲型骨折5例, 均為閉合性骨折, 其中合并橈神經損傷3例, 合并尺神經損傷2例, 合并肱動脈挫傷2例, 無正中神經損傷, 受傷至手術時間2～72 h。

1.2手術方法 臂叢或靜脈麻醉, 仰臥體位。采用患肘內、外側小切口, 外側稍長, 約3.0～4.5 cm, 內側約2 cm, 外側于肱骨外上髁嵴順肌間隙進入, 上方勿超過關節間隙以上5 cm止, 切口大小以可伸入一手指至肱骨髁上骨折部前方為度；內側切口注意避開尺神經, 可看到骨折端便于輔助復位即可(2例尺神經損傷者因手部尺側感覺存在, 3例橈神經損傷者手掌橈背側感覺存在均未局部延長切口探查。另術中發現2例肱動脈局部有挫傷, 檢查腕橈動脈搏動稍弱, 于局部血管外膜注射1%利多卡因后, 腕橈動脈搏動逐漸恢復接近正常故也未再探查)。屈肘90°位, 行牽引、撬撥, 同時以雙手手指捏頂、觸摸將骨折復位, 通過雙側切口確認骨折復位滿意后, 以2枚直徑1.5～2 mm克氏針, 分別自肱骨內外上髁下部進針, 向骨折近端交叉鉆入, 并使針尖突破對側骨皮質約2 mm左右；被動伸屈患肘, 如發現骨折局部穩定性仍差, 可于外側再鉆入第3枚克氏針固定；經C臂機透視證實患肘前傾角、提攜角均恢復正常后, 沖洗、關閉切口；克氏針尾保留約5 mm剪斷折彎埋于皮下。

1.3術后處理 以長臂石膏托將患肘外固定于屈肘90°、前臂中立位3周, 期間注意觀察患肢腫脹、末梢血運, 感覺、運動及神經體征恢復情況。合并神經損傷者術后給予神經營養藥物治療。3周去石膏后, 指導患兒行伸屈肘逐步功能訓練, 間歇進行。術后6～12周拍片復查視骨折愈合情況確定拔除克氏針。

2 結果

29例均獲隨訪, 時間10～18個月。骨折均達骨性愈合,指導功能訓練恢復時間3～6個月；患肘伸屈活動度：0～120°,尺、橈神經損傷患兒傷后3個月內均恢復正常, 無感染、肘內翻畸形、Volkmann肌肉缺血攣縮等并發癥發生。按Flynn標準評定肘關節功能［1］：優21例, 良5例, 可3例, 優良率89.66%。

3 討論

3.1兒童GartlandⅠ型肱骨髁上骨折因無明顯移位, 大多行保守治療效果即較滿意。GartlandⅡ型、GartlandⅢ型肱骨髁上骨折因其骨折的復雜性治療難度較大, 尤其是GartlandⅢ型肱骨髁上骨折, 是一種多方向不穩、移位且斷端骨皮質無接觸、難以手法復位的骨折, 有時伴有神經、血管損傷, 保守治療往往無法獲得滿意療效, 故近年來很多學者傾向于手術治療的選擇。但以往的切開復位手術對于關節周圍軟組織干擾較大, 可導致活動受限, 關節僵硬, 也增加了骨化性肌炎的風險, 所以目前又有較多學者反對采用切開復位治療兒童肱骨髁上骨折［2］。鑒于此種原因, 作者設計了有限切開手術的方法, 既減少了手術創傷, 又達到了理想復位的治療目的。

3.2目前認為肘內翻是肱骨髁上骨折后由于骨折遠折端尺偏、尺嵌及內旋引起, 公認術中良好的復位及術后堅強的固定是預防肘內翻的關鍵［3］。理想的復位, 較為堅強的內固定,結合石膏托外固定治療, 既保證了骨折愈合時間和局部愈合環境, 又解除了骨折移位對血管神經的壓迫, 也為術后適時開展功能訓練創造了條件。本組患兒術后無感染、骨折不愈合、肘內翻畸形、Volkmann肌肉缺血攣縮等并發癥發生, 肘關節功能恢復良好, 均證實了該術式設計的合理性。

3.3兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折發生神經、血管損傷的幾率較高, 有文獻報道神經損傷幾率約為20%, 本組為17.24%, 另發現肱動脈損傷2例, 但均為神經及血管的局部挫傷, 考慮與受傷機制及骨折移位程度有關。故作者認為其并不是確認行切開復位手術的指征, 有待于仔細觀察確認。

［1］ Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years' experience with long-term follow-up.J Bone Joint Surg Am, 1974, 56(2):263-272.

［2］ 王玉琨, 蔣協遠.移位型兒童肱骨髁上骨折的治療治療選擇.中國骨傷, 2013, 26(2):89-91.

［3］ 羅冬冬, 劉彩娥, 張智勇, 等.二次復位閉合穿針固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折.中國骨與關節損傷雜志, 2014, 29(3):291-292.

2014-08-01］

453000 河南新鄉市第二人民醫院骨一科