10例胃腸道間質(zhì)瘤誤診為卵巢瘤臨床分析

樊尊攀，胡 銳，李 輝，劉新宇，谷麗萍

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林，長(zhǎng)春130041）

10例胃腸道間質(zhì)瘤誤診為卵巢瘤臨床分析

樊尊攀，胡 銳，李 輝，劉新宇，谷麗萍＊

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林，長(zhǎng)春130041）

本文分析近4年來(lái)經(jīng)我院婦產(chǎn)科收治誤診為卵巢瘤并經(jīng)病理診斷及免疫組化證實(shí)的10例胃腸道間質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)，旨在進(jìn)一步提高對(duì)低位腸道間質(zhì)瘤的認(rèn)識(shí)，減少誤診的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2009.06－2013.08來(lái)我院婦產(chǎn)科就診臨床診斷為卵巢瘤并最后術(shù)中經(jīng)外科會(huì)診、術(shù)后病理檢查確診為胃腸道間質(zhì)瘤的病例10例。2009年2例，2011年1例，2012年6例，2013年1例，年齡最小48歲，最大69歲，平均年齡58.7歲。

1.2 臨床特點(diǎn) 因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊伴有明顯腹痛或腹脹不適就診4例；因無(wú)意中發(fā)現(xiàn)盆腔包塊、無(wú)明顯臨床癥狀就診3例；因陰道不規(guī)則流血為主要癥狀就診1例；因體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊偶有腹痛就診2例。10例中伴隨有惡心或嘔吐者4例，伴隨貧血者1例，出現(xiàn)惡病質(zhì)者2例。

1.3 輔助檢查 10例患者均行婦科超聲檢查，其中提示盆腔包塊者7例（均質(zhì)包塊2例，囊實(shí)性混合包塊2例，實(shí)性不均質(zhì)包塊3例）；超聲提示附件區(qū)包塊者3例（2例為不均質(zhì)低回聲，1例為混合回聲）。有1例行盆腔CT檢查：見(jiàn)盆腔內(nèi)子宮后上方6.5×4.6cm軟組織密度病變。1例術(shù)前行胃腸鏡檢查：胃鏡示無(wú)異常，腸鏡結(jié)果示結(jié)腸黑病變，大腸多發(fā)息肉，隆起性病變，活檢病理示升結(jié)腸粘膜性炎，腺體增生。僅有1例術(shù)前行腸鏡檢查確診GIST，其余9例均為術(shù)中請(qǐng)外科會(huì)診發(fā)現(xiàn)病變侵及腸道，經(jīng)術(shù)中快速病理及術(shù)后常規(guī)病理確診。10例患者中有3例術(shù)前行血CA125、CA199檢測(cè)，有5例行血CA125、CA199、HE4檢測(cè)，1例行血CA125、CA199、HE4、AFP檢測(cè)，1例行血AFP檢測(cè)，其結(jié)果均在正常值范圍。婦科檢查：雙合診有4例于盆腹正中近子宮后方觸及活動(dòng)性差的質(zhì)韌包塊，有1例雙于盆腔偏右可觸及質(zhì)韌活動(dòng)尚可的包塊，2例于右附件區(qū)觸及活動(dòng)度尚可無(wú)壓痛的囊性包塊，1例于左附件區(qū)觸及活動(dòng)度欠佳有輕度壓痛囊性包塊，1例于子宮后壁觸及活動(dòng)良好質(zhì)軟的實(shí)性包塊；三合診有1例于盆腔內(nèi)偏右側(cè)觸及位置較為固定無(wú)壓痛的質(zhì)韌包塊。

1.4 術(shù)中所見(jiàn)及手術(shù)方式 10例中除有1例術(shù)前行腸鏡確診為GIST后轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療外，余9例于我院婦產(chǎn)科行剖腹探查術(shù)，術(shù)中快速病理回示均為胃腸道間質(zhì)瘤。術(shù)中肉眼見(jiàn)病變僅侵及腸系膜及小腸腸管表面者5例，行腸系膜腫物及部分腸管切除術(shù)、小腸端端吻合術(shù)；病變侵及腸系膜及小腸腸壁全層已造成部分梗阻1例，行腸系膜腫物及部分腸管切除術(shù)、小腸端端吻合術(shù)；病變侵及卵巢、子宮表面、盆底腹膜、大網(wǎng)1例，行腸腫物切除術(shù)、腸修補(bǔ)術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)，該患者家屬拒絕行全子宮切除術(shù)；發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移1例，與患者家屬溝通后行腫物及部分小腸切除術(shù)、小腸端端吻合術(shù)，該患者家屬拒絕行部分肝臟切除術(shù)；癌灶侵及腹壁1例，行部分小腸切除術(shù)、小腸端端吻合術(shù)、全子宮切除術(shù)、雙附件切除術(shù)、部分大網(wǎng)膜切除術(shù)、腹壁病灶切除術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)腫瘤均為單發(fā)，大小分別為15cm×12cm×8 cm、40cm×35cm×10cm、10cm×8cm×11cm、6 cm×5cm×6cm、15cm×15cm×10cm、6cm×5 cm×4cm、7cm×6cm×6cm、5cm×5cm×7cm、8cm×7cm×5cm；術(shù)中探查見(jiàn)盆腹腔內(nèi)暗紅色血性腹水2例。

1.5 術(shù)后病理診斷 于我院行手術(shù)治療的9例術(shù)后常規(guī)病理回報(bào)均為胃腸道間質(zhì)瘤，核分裂像＜5者1例，》5者7例，＞10者1例，有1例未報(bào)。10例患者均行免疫組化分析，其中：酪氨酸受體CD117均為陽(yáng)性（陽(yáng)性率100%），造血干細(xì)胞抗原CD34有5例陽(yáng)性（陽(yáng)性率50%），肌動(dòng)蛋白SMA有8例陽(yáng)性（陽(yáng)性率80%），NSE有8例局灶陽(yáng)性（陽(yáng)性率80%），DOG－1（Discovered on GIST 1）有10例陽(yáng)性（陽(yáng)性率100%），可溶性酸性蛋白S－100有2例陽(yáng)性，其中一例為＋／－（陽(yáng)性率20%）。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制 胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是胃腸道最常見(jiàn)的間質(zhì)性腫瘤，發(fā)病率1－2／10萬(wàn)，好發(fā)于50歲以上成年人。GIST可位于消化道黏膜下、固有肌層或漿膜下，大部分發(fā)生于胃（60%－70%），部分發(fā)生于小腸（20%－30%），不足10%發(fā)生食管、結(jié)腸及直腸［4］。本組10例患者中1例發(fā)生于直腸，余均發(fā)生于小腸。小腸間質(zhì)瘤（SBST）占GIST的第二位，其臨床癥狀不典型，發(fā)病早期沒(méi)有癥狀，很難發(fā)現(xiàn)。且小腸解剖結(jié)構(gòu)特殊檢查手段有限，對(duì)診斷帶來(lái)較大困難。腫瘤較大時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀，臨床表現(xiàn)主要為黑便和腹部占位為主，小腸間質(zhì)瘤亦常因周?chē)址覆课徊煌憩F(xiàn)不同，侵犯腸管可以出現(xiàn)腸梗阻，侵犯輸尿管可以出現(xiàn)血尿等。還可以出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕、上腹疼痛不適等癥狀。本組患者由于腫瘤發(fā)生位置較低，癥狀均不典型，僅1例腹部常規(guī)超聲提示腹部包塊，余9例腹部超聲均無(wú)異常，但行婦科超聲時(shí)探及盆腔包塊7例或附件區(qū)包塊3例。如女性患者消化道癥狀輕或雖消化道癥狀明顯，但治療后療效不佳并伴有下腹部包塊時(shí)，則有可能首先到婦科就診或被轉(zhuǎn)來(lái)婦科就診，此時(shí)造成誤診的可能性極大。本組中出現(xiàn)消化道癥狀的7例（包括伴隨癥狀），提示如注意到消化道癥狀，有助于減少誤診。

2.2 診斷方法 目前小腸腫瘤常用的診斷方法包括小腸鋇灌、多層螺旋CT小腸造影、磁共振小腸造影、膠囊內(nèi)鏡、雙氣囊小腸鏡、經(jīng)小腸鏡超聲檢查、小腸血管造影等。對(duì)于臨床懷疑小腸腫瘤的患者，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選用不同的檢查方法以提高術(shù)前診斷率并縮短診斷時(shí)間［5］。發(fā)生于食管、胃部及結(jié)腸的GIST，臨床多采用內(nèi)鏡、胃腸道造影等檢查方法就可以發(fā)現(xiàn)［6］，對(duì)于發(fā)生于小腸的GIST，尤其是向腸腔外生長(zhǎng)為主的間質(zhì)瘤，因上述常規(guī)檢查方法有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)及定位，應(yīng)進(jìn)一步行CT檢查。直徑小于2cm的GIST多無(wú)癥狀，常在剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。螺旋CT掃描是GIST最有意義的檢查方法之一，不僅定位快速、準(zhǔn)確，而且密度分辨率高，可以三維重建及CTA檢查，能清楚顯示瘤體及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為手術(shù)方案的制定提供必要的影像信息［7］，尤其對(duì)向胃腸道外生長(zhǎng)或同時(shí)向腔內(nèi)外生長(zhǎng)的GIST更有意義，因?yàn)榇藭r(shí)消化道造影及內(nèi)鏡檢查均不能或不能完整顯示腫瘤。

2.3 病理特點(diǎn) 目前認(rèn)為GIST沒(méi)有特異性的CT表現(xiàn)，僅根據(jù)影像表現(xiàn)不能與平滑肌類(lèi)腫瘤和神經(jīng)源性腫瘤鑒別，確診還有賴(lài)于病理學(xué)（免疫組化）檢查，其特征為CD117和（或）CD34陽(yáng)性是確定間質(zhì)瘤最具有診斷價(jià)值的依據(jù)，但不能作為良惡性判斷指標(biāo)［8］。研究表明小腸間質(zhì)瘤幾乎免疫組化標(biāo)記CD117均為陽(yáng)性，但并非所有的間質(zhì)瘤均表達(dá)CD117。大約70%－80%的SIST免疫表達(dá)CD34。本組病例CDl17和CD34陽(yáng)性表達(dá)率分別為100.0%和50.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符［9］。

2.4 危險(xiǎn)分級(jí) 建立在預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)上，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（National Institute of Health，NIH）依據(jù)腫瘤大小、核分裂指數(shù)，將GIST的危險(xiǎn)性分為四級(jí)：①極低度危險(xiǎn)性（腫瘤直徑＜2 cm，分裂指數(shù)＜5／50HPF）。②低度危險(xiǎn)性（腫瘤直徑2－5cm，核分裂象＜5／50HPF）。③中度危險(xiǎn)性（腫瘤直徑5－10cm核分裂象＜5個(gè)／50HPF），或腫瘤＜5cm，但核分裂象6－10個(gè)／50HPF）。④高度危險(xiǎn)陛（腫瘤直徑＞5cm，核分裂象＞5／50HPF，或腫瘤直徑＞10cm，核分裂象＞10／50HPF）［10］。這種分級(jí)方法被多數(shù)學(xué)者認(rèn)同對(duì)間質(zhì)瘤的生物學(xué)行為判定較為合適。本組10例，高度危險(xiǎn)性8例，中度危險(xiǎn)性2例。均行手術(shù)切除。

［1］Mazur MT，Clark HB.Gastric stromal tumors：reappraisal of histogenesis［J］.Am J Surg Pathol，1983，7（16）：507.

［2］Da Ronch T，Modesto A，Bazzocchi M.Gastrointestinal stromal tumor：spiral computed tomography features and pathologic correlation［J］.Radiol Med，2006，111（5）：661.

［3］Tworek JA，Appelman HD，Singleton TP，et al.Stromal tumors of the jejunum and ileum［J］.Mod Patho，1997，10（3）：200.

［4］師英強(qiáng)，梁小波，主編.胃腸道間質(zhì)瘤［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.39－46.

［5］張自妍，鐘 捷.小腸原發(fā)性腫瘤的臨床表現(xiàn)與診斷［J］.國(guó)際消化病雜志，27（3）.

［6］Xia YB，Wu M，Liu GY，et al.Imaging diagnosis of gastrointestinal stromal tumors（GIST）：twelve case analysis［J］.Chin J Med Imaging Technol，2002，l8（1）：78.

夏云寶，吳 銘，劉光彥，等.胃腸道間質(zhì)瘤影響診斷－附12例分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18（1）：78.

［7］孫 巍，郭啟勇，王 玉，等.多層螺旋CT對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20（10）.

［8］韓 莉，周 炯，韓玉華，胃腸道間質(zhì)瘤40例病理臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013，26（10）.

［9］錢(qián) 峰，胡 新，劉佳佳，等.539例胃腸道間質(zhì)瘤的臨床分析［J］.中華消化外科雜志，2013，12（4）.

［10］Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors：a consensus approach［J］.Hum Path01.2002，33：459.

2013－09－26）

1007－4287（2014）07－1209－02

＊通訊作者