中西醫結合臨床專業學生實驗診斷學見習帶教初探

李明芬，潘愛萍，李 生，楊德芬，林英輝

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院 檢驗科，廣西 南寧 530023）

實驗診斷學是將檢驗醫學所提供的實驗檢查結果等資料用于輔助臨床疾病診斷、病情觀察、制定治療措施和判斷預后等［1］。診斷學是連接基礎醫學和臨床醫學的重要橋梁，而實驗診斷學則將檢驗醫學和臨床醫學緊密相連。新形勢下，國家醫療保障制度的改革給醫院帶來了新的挑戰，醫學模式的轉變也使醫療環境日趨復雜，社會和病人對醫療服務的需求越來越高，醫患糾紛層出不窮。臨床工作者在履行救死扶傷職責的同時，必須充分樹立自我保護意識，遵循循證醫學理念，重視客觀證據，做到面臨“舉證倒置”而胸有成竹。這就要求臨床醫師充分了解各輔助實驗室，并能對檢查結果進行準確的分析和判讀，科學地將檢驗結果應用于臨床診斷和治療。臨床專業本科生是未來的臨床醫師，實習前的實驗診斷學見習是他們走入臨床工作之前最重要的一次與實驗室直接接觸的機會。尤其對于中西醫結合臨床專業學生，受經驗教學的影響，其循證醫學理念和對客觀依據的重視不如西醫院校的學生。因此，實驗診斷學見習對中西醫結合臨床專業學生應具有雙層意義，即通過見習讓學生熟悉醫學實驗室，學會分析和應用檢驗結果，同時加強對他們的循證醫學理念教育。筆者結合多年的帶教經驗，對中西醫結合臨床專業學生的實驗診斷學見習帶教進行初步探討。

1 從基礎教材出發，結合檢驗醫學的臨床應用，合理設置授課內容

1.1 重點講解檢驗項目的臨床應用，使學生充分理解、深刻牢記

實驗診斷學是中西醫結合臨床專業學生的必修課程，其學習目的是使學生了解檢驗醫學，學會針對病情選擇合適的檢驗項目并能對檢驗結果進行科學的分析和判讀，實現檢驗醫學的臨床應用。由于診斷學教師通常由各臨床醫師擔任，他們臨床經驗豐富，但對檢驗知識了解不足，加上理論課時少，學生學得枯燥而粗淺。常常是學完了課程，對各個檢驗項目似曾相識，卻說不清各項目的臨床應用范圍，記不住相關的臨床意義。因此，在見習帶教時有必要把檢驗醫學的經典項目和重要項目重點講解，加深學生的理解和記憶。在講解時，應對檢驗項目的臨床應用范圍及其適用的原因加以解釋。比如講解血清蛋白降低的臨床意義時，應說明血液中大部分蛋白質由肝臟產生，當肝細胞損傷時，蛋白合成減少，所以血清蛋白降低；而當腎功能損傷，腎小球濾膜通透性增加時，血漿蛋白能進入尿液并大量排出體外，血清蛋白也表現為降低；其他消耗性疾病，比如結核、甲亢和腫瘤等，機體蛋白質消耗增加，使血清蛋白降低；孕婦的血清蛋白降低，是因為血容量增加，血液稀釋所致等。通過合理解釋，使學生充分理解和深刻牢記其臨床意義，避免死記硬背的枯燥單調和被動記憶。

1.2 通過檢驗報告單的實例講解，培養學生的臨床思維能力

臨床檢驗項目繁多，其臨床應用常相互交叉。相同的檢驗結果改變可出現于不同的疾病，而疾病的不同病程可出現同一檢驗項目的不同改變。若只依靠理論講述，學生將學得費力而厭煩，學習效果不佳。而結合一些常見和經典的檢驗報告單進行實例講解，可提高學生的學習熱情，加深學生的理解和記憶。例如懷疑為缺鐵性貧血的病人，其血常規報告單常表現為：貧血—紅細胞總數（RBC）或血紅蛋白含量（Hb）降低；小細胞低色素性貧血—平均紅細胞體積（MCV）和平均血紅蛋白含量（MCH）降低；細胞不均一性貧血—紅細胞分布寬度（RDW）增高等。通過生動的實例講解，可使學生印象深刻，有利于加深理解和記憶，充分調動其臨床思維，學會針對疾病合理選擇檢驗項目，并能正確分析和理解檢驗結果，判斷其臨床意義。

1.3 正確認識檢驗結果的局限性，運用橫向思維判斷疾病

檢驗項目可分為特異性指標和非特異性指標。特異性指標如大便找到寄生蟲卵等，可用于診斷相應的寄生蟲病。但大部分檢驗項目屬于非特異性指標，其檢驗結果的異常可提示多種不同的臨床疾病。同時，任何檢驗項目都存在可能的干擾因素，不同的檢驗方法和原理其敏感性、特異性和臨床使用范圍都不同。可見檢驗結果的臨床應用有其固有的局限性。在實驗診斷學的帶教過程中，應使中西醫結合臨床專業學生充分認識檢驗結果的局限性，在對疾病進行診斷或病情、療效判斷時，學會運用橫向思維，正確分析檢驗結果的臨床意義，避免臨床分析的片面和錯誤。所謂橫向思維，就是將病人的病史、體征、臨床表現以及其他檢查等和實驗室檢驗結果聯系起來，綜合分析，合理判斷［2］。如此，通過正確引導，使學生充分發揮理性思維，既有利于調動學生的臨床邏輯思維能力，也有利于與其他臨床課程的相互銜接。

2 通過實驗室參觀見習，使學生充分了解檢驗醫學，學會正確評價檢驗結果

2.1 強調檢驗前的質量控制，提高學生的循證醫學理念

檢驗醫學為臨床疾病的診斷、評估和治療等提供實驗室依據，檢驗結果的正確與否關系到病人能否得到及時有效的診斷和治療。臨床檢驗結果可受多種因素的影響。據統計，臨床醫師反饋不滿意的檢驗結果，80%的原因最終可溯源到標本質量不符合要求［3］。由此可見，檢驗前的質量控制對于獲取正確的檢驗結果至關重要。檢驗前程序指從臨床醫師開出醫囑到檢驗分析程序啟動時為止，包括檢驗申請、患者準備、樣品采集和運送等。對于臨床醫師和護士來說，只有充分了解各種影響因素，采集合格的樣品，才能獲得準確可靠的檢驗結果用以指導臨床。例如，某些生物學因素如年齡、性別、人種和妊娠等對檢驗結果的影響是不可避免的，臨床醫師在評價病人結果時，應結合具體情況，綜合分析；而某些因素如溶血、脂血、輸液同側抽血等對檢驗結果的影響較大，在留取樣品時必須避免，否則就屬于不合格樣品，不能用于檢驗等。中西醫結合臨床專業學生在進入實習和工作后，將成為檢驗前程序的指導者和實施者，實驗室檢驗前的質量控制很大程度上將依賴于這些未來的臨床醫師們。因此，在指導實驗室參觀見習時，應強調合格標本對獲得正確檢驗結果的重要性，樹立學生的質量保障意識，提高其循證醫學理念，并為檢驗醫學實驗室和臨床的良好合作打下堅實基礎。

2.2 介紹檢驗醫學的新發展，加強臨床與檢驗的相互信任

中西醫結合臨床專業學生在進入實驗室后，常對實驗室的各種先進儀器產生濃厚興趣。帶教老師可藉此機會，向他們介紹檢驗醫學的新發展。檢驗醫學已逐漸從傳統的全手工檢驗轉變為自動化、信息化的儀器檢驗，實現了操作自動化、方法標準化、技術現代化、試劑商品化和管理全程化等的現代檢驗醫學。同時，醫學檢驗人員的素質也比以往大有提高，不再是簡單的技術操作者，而是在熟悉檢驗理論和掌握操作方法的基礎上，能進行室內和室間的質量控制，能判斷和分析失控的原因，能進行儀器清潔和維護，能按照復查的規則應用儀器或手工方法進行復查，能評價儀器狀態和性能，能為臨床提供咨詢和建議等的合格的現代醫學檢驗工作者［3］。如此，在實驗室參觀見習的過程中，同學們深刻感受到現代檢驗醫學的發展，理解一個檢驗結果的得出是經歷了嚴格的定標、質控、檢驗和審核后才發送到臨床的。而且現代計算機技術與檢驗醫學的結合如條形碼的使用等，已在最大程度上避免了檢驗標本錯誤的可能。因此，當臨床發現檢驗結果與病人情況不符時，應積極與檢驗人員聯系，共同分析可能影響檢驗結果的原因，尋找最佳的解決辦法，共同提高檢驗質量以更好地服務于臨床。

3 提高教師自身素質，優化教學師資隊伍

實驗診斷學的教學目的是使學生了解檢驗醫學并將它更好地應用于臨床。實驗診斷學的教學過程應始終緊密結合臨床實踐，培養學生的臨床邏輯思維和綜合分析問題的能力，逐漸建立以臨床疾病診斷、治療及預后評估為整體的思維模式［4］。這就要求帶教老師本身具有相當的臨床理論和知識，能正確引導學生掌握檢驗項目選擇的原則、檢驗結果的綜合性分析，從而指導臨床疾病的診斷和治療。實驗診斷學的見習帶教老師通常是醫院檢驗科的檢驗技師，其檢驗基礎理論和操作技能都較扎實，但臨床知識不全面。尤其面對中西醫結合臨床專業的學生，由于中醫知識匱乏，對中西醫結合臨床理論所知甚少，在指導學生時常常力不從心。所以，實驗診斷學見習帶教老師應不斷提高自身素質，自覺學習臨床知識、提高實驗技能以及外語水平等。帶教科室也應加大投入，建立一支結構合理的高素質師資隊伍。由此，才能充分保障實驗診斷學的教學質量。

培養和提高中西醫結合臨床專業學生的臨床思維能力是實驗診斷教學的目標。在實驗診斷學的見習帶教工作中，教師應通過適當的教學方法，調動學生的學習熱情，使學生真正學會選擇檢驗項目，運用檢驗結果，分析臨床疾病。只有通過不斷地總結教學經驗，探索新的教學方法，才能更好地提高教學質量，培養高素質的現代醫學人才。

［1］張麗霞.必須明確實驗診斷學定位［J］.中國實驗診斷學，2006，10（3）：307.

［2］陳 牧，高桃園，褚春民，等.實驗診斷學教學改革的實踐［J］.中國實驗診斷學，2010，2（14）：315.

［3］劉成玉，羅春麗.臨床檢驗基礎［M］.第5版，北京：人民衛生出社，2012：2－11.

［4］郭曉臨，張麗霞，尚紅.實驗診斷學教學應緊密結合臨床實踐［J］.中國實驗診斷學，2009，13（8）：1113.