醫改背景下的公立醫院藥價形成機制探討

黃國平 黃瑋嘉

（1暨南大學深圳市眼科醫院藥學部，廣東 深圳 518040；2暨南大學國際學院金融學專業2011級，廣州 510612）

醫改背景下的公立醫院藥價形成機制探討

黃國平1黃瑋嘉2

（1暨南大學深圳市眼科醫院藥學部，廣東 深圳 518040；2暨南大學國際學院金融學專業2011級，廣州 510612）

目的：探討改善我國公立醫院藥品價格形成機制。方法：通過借鑒先進國家或地區的經驗，結合以省為基礎的集中招標采購實踐，從經濟有效性角度就工作重點、組織機構設立、招標方法的改進、控制藥品費用的措施等方面進行分析。結果與結論：提出應按經濟學中的80/20法則抓大放小，分級管理，第三方制約，聯網監控等建議，以期建立科學完善的藥品價格形成機制，逐步消除虛高藥價，使公立醫院的藥品價格趨于合理。

公立醫院；藥品價格；形成機制

各國由于其社會制度不同、醫療體制各異，醫療環境和付費機制差別很大，目前“看病難”、“看病貴”問題已成為政府進行醫改的難題。其中，“看病貴”問題主要內涵之一是藥費貴[1]。表現為某些藥品單價高、價貴藥品使用量大、藥費占整體醫療費用比率高。而藥品費用貴被認為主要是由于政府藥品定價不合理（主要表現的是藥價虛高）和“以藥補醫”體制下的藥品加成、藥品回扣等藥價形成過程中諸多因素共同作用所致[2]。

有關我國藥價形成機制已有深入討論[3]。目前各地實施的以省為單位的藥品集中招標是公立醫院藥價形成的主要機制，取得了很大成績，探索并建立了很多種不同的模式[4]。另外，政府制定的配套措施，如《藥品差比價規則》比較有效地堵住了大部分的仿制藥通過劑型、規格或包裝等提價的漏洞。但是，一些獨家的專利藥、獨家中成藥品種，其政府定價或政府指導價作為“影子價格”在集中招標過程中仍然發揮作用，在這樣的各省集中招標采購形式中，降價不甚明顯；此外，這樣的招標采購形式并沒有形成全國統一的標準模式，對如何獲得趨于合理的藥品價格，如何動態監控、調整藥價，使之變成公開的、公平成熟的藥價形成機制，仍然有待完善[4]。藥品價格的形成影響因素復雜，涉及多方利益，需嚴密設計、多管齊下，在現有醫改大背景下，可參考先進國家、地區的經驗，作以下考慮。

1 抓大放小

按照經濟學中的80/20法則，即占銷售額80%的藥品品種應該是藥品費用管理的工作重點，這樣既降低交易成本，又能夠保持醫療的靈活個性和特性，并無必要將所有的藥品品種納入集中招標采購。如香港醫院管理局對年銷售額小于5萬港元的藥品，由醫院按照一定規則直接自行采購，其他藥品分別進行中央供應合同、中央統一報價集中統一采購[5]?，F在按照基本藥品、非基本藥品的分類方法，僅從醫療保障（報銷 /個人支付比例）角度出發的分類。應該按照其市場屬性，對藥品分門別類，例如獨家（進口）專利藥品及中成藥、（兩家以上供應的）仿制藥、核心專利到期藥物等，采取不同的策略，形成合理價格。

1.1 對壟斷品種統一定價

對獨家（進口）專利藥品、中藥（中成藥）獨家品種進行全國統一價格談判，定出批發價、最高零售價。

因為這部分品種具有一定的市場壟斷性，其價格更多源于其市場價值，而不是源于其制造、流通成本，依靠傳統的成本定價法弊端顯著[3]。對此類藥物市場價值的判斷需要專業學科領域的前沿知識，具有專利保護意識，考慮研發成本回收的需求。專家團隊需要進行相應國家、地區的價格比較，專利藥的創新性評估，同類別品種的性價比，進行藥物經濟學評估，并在此基礎上與廠商進行深入談判，取得共識。

借鑒香港經驗[5]，采取具有規模經濟及成本效益的采購方法，進行單一招標方式，匯總使用量，集中招一家供應商，通過量大的優勢使供應商降低價格。

另外，應將其后續的降價以及降價幅度、速度等納入評價指標。對于具有相同治療效果的幾個專利藥品，密切關注其價格變化趨勢，優先使用大量價格低或價格下降速度快的藥品，迫使廠商降低專利藥價格。

不斷跟進國際藥價動態，形成有效的藥品價格情報監測系統，及時調整政府定價。可參考他國經驗[6]，適時制定參考價格標準、新藥定價后一定時間內（如2年）禁止漲價以及其后的價格浮動比例、與銷量相聯系的價格削減方案、強行降價等系列配套政策。

在參考其他國家或地區價格時，廠商出于自我保護，往往采用價格保護政策，例如表面上維持供貨價的穩定，實際結算時根據在一個采購周期內的銷售情況，以梯度回傭、折扣形式體現。這樣做比較隱蔽，可針對不同機構形成單一價格政策，同時還能促進銷量，加強和維護合作關系，還能應對在不同地區價格談判中的被動和不利局面。

1.2 對替代品種實施減價

需要在確定仿制藥替代政策的前提下，進行仿制藥“一致性評價”，制定仿制藥的價格遞減方案。對于核心專利到期的藥品，組織展開主動查證專利藥和仿制藥的專利權構成和期限等四方面主要工作的“灰色地帶”調查[5]，為仿制藥替代提供可行性報告。對于仿制藥可參考印度[7]等國的經驗，細化成本構成及構成項的計算辦法，制定市場指導價格。

1.3 對大銷售額品種集中招標

大額、銷量平穩、有多家供應商供應的品種（主要是仿制藥），以省或市為單位進行藥品集中招標。這部分品種供應廠商多，市場競爭充分，可根據社會平均成本測算價格，以利談判。在供應商數量少的情況下，市場容易形成價格聯盟，以應對買方的壓價沖動。為防止價格聯盟，需制定包括設定最高入圍價、其他市場參考價等措施。

1.4 對小銷售額品種分散招標

小額、銷量不穩的品種以市或醫療機構自行招標采購。重點解決藥價虛低問題?？稍诟倶藭r設立去掉一個最低價的規則，避免為了中標而盲目投標或降低生產質量，或者設立廉價藥目錄，定點生產，保障供應。包括鼓勵低價藥生產流通的措施，如國家發改委等近期出臺的取消 280種低價西藥和250種低價中成藥的最高零售價，生產企業可在西藥費用日均不超過3元、中成藥日均費用不超過5元的前提下自主定價的措施。

2 分級管理

分別建立國家、省市專家團隊，實行全國一盤棋，分級管理，各司其職。集中力量，統一標準，避免重復工作，浪費資源。國家級專家團隊應主要進行專利藥、中藥獨家保護品種的價格制定及研究、專利藥一致性評估、替代的調查，這些是涉及國家的醫藥創新發展和市場保障平衡的基礎性政策。省市專家團隊主要進行各省集中招標的咨詢，對區域藥品的性價比進行定期評估，為形成基于成本、市場等變化價格聯動機制提供及時資訊。

3 第三方制約

社保、商業保險公司作為買方議價者代表參加談判，監督醫院合理用藥。社保機構、商業保險公司作為出資方代表，具有強大的議價能力，與同樣具有壟斷地位的公立醫院參與藥品集中招標。它們擁有較高層次、較廣泛的專家團隊，監督資金合理使用、維護患者的利益，避免不合理用藥、大處方，資源浪費和使用不公。

以美國為代表的自由市場國家，政府并不制定具體藥品價格，全憑市場調節。但是藥品價格也并非廠商自己隨意確定，而是受買方如醫保付費的制約[8]。

4 聯網監控

形成價格實時聯網機制，動態監測藥品使用情況。以省、市為單位，建立藥品物流信息中心。大醫院直接聯網，沒有聯網條件的小醫院或診所只報告每日排名前 20位或 50位藥品的使用情況。同時，監測藥品使用異常情況和醫院藥款支付情況。

5 醫院用藥總額控制，倒逼醫院產生內在的控費動力

5.1 控制藥費的必要性

盡管實施藥品零加成政策可以部分抑制醫院通過藥品銷售盈利的沖動，但是還不能達到控制大處方和開藥提成的問題。醫院主動控制藥品費用的動力是解決問題的關鍵。雖然由于新藥品的上市、人口老化、病人數目增加、病人要求不斷增加以及缺乏對藥物的成本意識等，藥物開支的增長是必然的，但在藥價虛高、不合理用藥特別是抗生素濫用普遍未得到根本好轉的前提下，控制藥品費用增長是有必要的，也是可能做到的。

5.2 內在動力控制藥費

醫院藥品銷售總額控制，可能是控制藥價虛高、藥品費用增幅過快、高價藥銷量大的有效措施。通過設立獎懲措施，以此督促醫院產生控制藥費增長、解決回扣問題的內在動力。臨床普遍存在的中醫開西藥、西醫開中成藥、分解處方、過度醫療等現象[9-10]，其本身就是對合理用藥的挑戰，可以改善的潛力還很大。

6 加強輔助用藥，特別是高價格的輔助性用藥管理

在臨床實踐中，一些缺乏循證醫學支持的藥品，既沒有顯著的即時療效又沒有明顯毒副作用的品種，成為開單提成的“目標道具”，隱秘在處方中。因為這樣減輕了醫生的道德風險和愧疚感，還能夠滿足部分患者盲目迷信保健品、中藥無毒副作用的心理。建議監管部門組織專家定期開展相關藥物的效用分析，為臨床推薦高性價比的藥品。

我國的醫改是建立在具體國情基礎上的，沒有像歐洲福利社會那樣負責全民醫療費用，也不像美國通過市場的保險系統解決大部分醫療問題。如何利用好有限的醫藥資源，藥價形成機制中控制藥品費用總額起著關鍵作用。需要建立科學的藥價形成機制，在解決醫院趨利的基礎上實現合理用藥。在制定配套政策和實施時應注意，既不能用一種價格形成的方法針對所有品種，也不可能要求事無巨細地管理好每一個品種的價格。應在改革中不斷積累經驗，將比較成功的藥價形成機制用于耗材、器械、試劑的價格形成，最終解決“看病難”、“看病貴”問題。

[1] 劉勝君，嚴春潮.“藥費高導致看病貴”現象產生的原因及對策探討[J].亞太傳統醫藥，2010，6（3）：147-148.

[2] 張傳發.降低藥價“三步曲”藥價形成機制“病得不輕”[N/OL].證券時報，2010-06-21.http：//health.sohu.com/20100621/n272948208. shtml.

[3] 李潔，葉凱.我國藥品政府定價制度分析及完善策略[J].中國衛生事業管理，2013（2）：102-105.

[4] 陳永法，張萍萍，邵蓉.國內外藥品招標采購模式比較分析[J].中國執業藥師，2013，10（5-6）：37-42.

[5] 傅鴻鵬，蘇健婷，單楠，等.香港醫院管理局藥物集中采購方法及經驗[J].衛生經濟研究，2010（9）：38-40.

[6] 許進標，張新平.部分發達國家藥品價格管制政策比較及啟示[J].國外醫學（社會醫學分冊），2005，23（3）：114-119.

[7] 田云，楊世民.印度藥品價格管理制度及對我國的啟示[J].中國藥房.2007，18（28）：2167-2170.

[8] 李秀娟，孫利華，劉皓.美國藥品價格政策——促進研發與保障消費之間的權衡取舍[J].中國藥物經濟學，2010（6）：41-46.

[9] 關玉琴，周彩虹，劉建寧.西醫開具中成藥處方存在的問題分析[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（13）：61.

[10] 黃國平.某眼科醫院信息系統中門診處方點評[J].中國醫院用藥評價與分析，2013（10）：949-951.

Discussion on Formation Mechanism of Drug Price in Public Hospital under Medical Reform in China

Huang Guoping1，Huang Weijia2
（1 Pharmacy Department of Shenzhen Eye Hospital of Medical College of Jinan U-niversity，Guangdong Shenzhen 518040，China；2 2011 Grade of Finance Specialty of International College of Jinan University，Guangzhou 510632）

Objective:To explore the improvement of formation mechanism of drug price in public hospitals of China.Methods:Drug price formation mechanism was discussed based on the experiences of advanced countries or regions，combining with centralized bidding and purchasing practices at province basis.From the point of view of economic effectiveness，analysis was made on working emphases，organization establishment，the improvement of bidding method and the measures for drug cost control.Results andConclusion:Suggestions were put forward such asusing rough mechanisms according to 80/20 principle in economics，classification management，the third party restriction and network surveillance，etc.so as to establish a scientific and perfect formation mechanism of drug price，gradually eliminate the unreasonably high price of medicine and make drug price reasonable in the public hospitals.

Public Hospital；Drug Price；Formation Mechanism

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.10.011

2014-06-07）

黃國平，男，副主任藥師。研究方向：醫院藥學、臨床藥學。通訊作者E-mail：szykyy1@163.com