痛風的藥物治療與藥學監護

張石革

（北京大學第四臨床醫學院，北京積水潭醫院，北京 100035）

痛風的藥物治療與藥學監護

張石革

（北京大學第四臨床醫學院，北京積水潭醫院，北京 100035）

高尿酸血癥和痛風是多種心腦血管和代謝疾病的危險因素，是高血壓、腎動脈硬化結石、尿酸性腎病、糖尿病的發病和惡化因素。抗痛風藥為一組通過抑制尿酸合成和促進尿酸排泄或分解而降低血、尿尿酸水平，或抑制粒細胞浸潤而控制關節炎癥，對抗痛風發作的藥物，其合理應用和藥學監護十分重要。通過查閱近年來國內、外相關文獻和診療指南，對痛風的藥物治療與藥學監護進行綜述。藥師應確立痛風的治療靶標、按痛風的分期選擇用藥、針對痛風合并癥積極治療，并從規避誘發尿酸水平升高的藥品、急性發作期禁忌的藥品、水化和堿化治療等若干監護點進行干預，體現現代藥師在藥物治療中的價值。

痛風；抗痛風藥；藥物治療；藥學監護

痛風（gout）又稱“帝王病”或“富貴病”，其發生與發作與“酒肉”關系密切。回顧中外歷史，中國古代的商紂王、成吉思汗，德國首相俾斯麥，法國國王路易十三和路易十五都曾罹患痛風[1]。

痛風由體內嘌呤（purine）代謝異常所致，體內嘌呤的來源有3條途徑（合成途徑、回收途徑、飲食途徑），人體在正常生理情況下，嘌呤合成與分解處于相對平衡狀態，尿酸的生成與排泄也較為恒定。體內尿酸總量約為1 200 mg，日總流通量為1 200 mg，日周轉量為600～ 900 mg，日新生量約750 mg，每日排泄量在腸內分解100～365 mg，尿液中排泄500～ 1 005 mg[2]，并可被尿酸酶轉化為溶解度極高的尿囊素，但人體內缺乏此酶，因此轉化率極低。

痛風是一組由嘌呤代謝紊亂和尿酸合成、分解、排泄異常所致的一種疾病，當內源性嘌呤的代謝異常、體內核酸大量分解（白血病、惡性腫瘤等）或攝入外源性高嘌呤食物時，血尿酸水平升高，男性和絕經后婦女超過416 μmol/L（7.0 mg/dL），絕經前女性超過357 μmol/L（6.0 mg/dL）時，如尿酸水平長期高于飽和濃度，則形成暫無癥狀、無痛風石的高尿酸血癥（hyperuricimia）。約有5%～ 12%的高尿酸血癥者最終可發展為痛風。當血尿酸超過480 μmol/L（8 mg/dL）時，尿酸鈉鹽將過飽和而形成結晶體，細小針尖狀的尿酸鹽結晶緩慢沉積于關節、軟組織、軟骨及腎臟等體溫相對較低的部位，而致關節炎、尿路結石及腎疾患，稱為痛風。臨床表現為尿酸結晶而引起的痛風性關節炎和關節畸形，局部出現紅、腫、熱、痛癥狀。如治療不及時，則引起痛風性腎炎，尿酸腎結石以及性功能減退、高血壓等多種并發癥[3]。

1 高尿酸血癥的臨床風險

高尿酸血癥是多種心腦血管不良事件和代謝疾病的危險因素，是高血壓、腎動脈硬化結石、急性心肌梗死、尿酸性腎病、腦卒中、糖尿病發病和惡化的因素[4]。由于代謝綜合征中的每種疾病成分（血尿酸、血壓、血糖、血脂、體質量）均為心腦血管病的高風險因素，相互關聯，相互影響，互為因果，同時若干病種的聯合作用更強。高血壓可致人體大動脈和微血管硬化，腎臟內微血管的硬化可致尿酸增加，研究發現：①高尿酸血癥者胰島素抵抗的發生率增加。肌肉內微血管的硬化會影響肌肉組織利用血糖，影響糖代謝。血尿酸升高同時與胰島素抵抗關系密切[5]，胰島素抵抗可致腎小管壁細胞與管腔內液體 Na＋-H＋交換增加，腎小管重吸收尿酸鹽增加，也使嘌呤代謝和尿酸合成增加[6]。②高尿酸血癥與血壓密切相關，增加高血壓發病風險[7]，大鼠通過誘導劑使血尿酸水平在7周內升高1.6 mg/dL，收縮壓平均增加2.2 mmHg。但如同時給予排酸藥，血尿酸水平可以恢復正常，則血壓不再升高。國外對3 329例健康者隨訪4年，發現血尿酸是高血壓發病和長期血壓變化的獨立預測因素。中美心血管流行病學合作研究（20世紀 80年代）對我國正常血壓中年人 1 480人隨訪4年，發現男性尿酸水平每增加1.14 mg/dL，高血壓發病相對危險增加1.4倍[8]。③高尿酸血癥是急性心肌梗死、腦卒中和所有心血管事件的獨立危險因素[9]。④高尿酸血癥是尿酸性腎病的獨立危險因素；較高血尿酸水平者，2年內發展成為腎功能不全的男性增加2.9倍，女性高達 10倍；與其他相關因素無關，血尿酸比蛋白尿更能預測腎功能不全進展。⑤高尿酸血癥可損傷胰島β細胞功能，加重胰島素抵抗狀態，導致糖耐量異常和糖尿病[10]。

2 高尿酸血癥和痛風的治療目標與原則

2.1 治療靶標

控制血尿酸水平關系到痛風患者的預后，是痛風患者治療“基石”。對有痛風家族史、經飲食控制血尿酸水平仍大于714 μmol/L或24 h尿尿酸大于1 100 mg（6.545 mmol/L）者需進行積極降尿酸治療，目標如下[11]：①血尿酸水平達到405 μmol/L時可析出尿酸晶體，故血尿酸的最佳目標控制值為375 μmol/L以下。②如已有痛風，并存在大量痛風石，為加速結石溶解，目標控制值應降至238 μmol/L[12]。③對年齡在60歲以下、腎功能正常或輕度損害（肌酐清除率（Ccr）≥50 mL/min）、無痛風石和腎結石、尿尿酸低于 700 mg（4.167 mmol/L）/24 h，應選擇促進尿酸排泄藥（排酸藥）；對有中等程度以上腎功能損害（Ccr≤30 mL/min）、尿尿酸量≥800 mg（4.76 mmol/L）/24 h、或有痛風石患者應選抑制合成尿酸藥（抑酸藥）或促進尿酸分解藥。疾病早、中期以選排酸藥為主，疾病中晚期以選抑酸藥或促進尿酸分解藥為主[13]。④作為開始降低尿酸治療時機的急性關節炎發作頻率應從以往的≥3次 /年改為≥2次 /年，雙能 CT的臨床應用可以發現微小痛風石，有利于及早把握降低尿酸的治療時機。

2.2 按痛風的分期選擇用藥

抗痛風藥治療是終身的，應按痛風的不同分期選藥：

2.2.1 痛風急性發作期①控制關節炎癥（紅腫、疼痛）為目的，盡早使用抗炎和抑制粒細胞浸潤藥，首選秋水仙堿首劑0.5～ 1 mg頓服，以后每隔2 h給予0.5 mg，至疼痛緩解為止或第1日1次1 mg，1日3次，第2～ 3日1次1 mg，1日2次，第4日及以后1次1 mg，1日 1次，于睡前服用；或于出現胃腸道反應（惡心、嘔吐、胃痛、腹瀉）不能耐受時，減量為1次0.5 mg，1日1～ 3次。痛風急性期發作者服用在 12～ 24 h內起效，90%患者在服用后24～ 48 h疼痛消失，療效持續48～ 72 h，總量不宜超過 5 mg[14]。也可用2 mg溶于0.9%氯化鈉注射液20 mL中緩慢靜脈注射。如病情需要，4～ 6 h后再給予1 mg，總量不超過5 mg。用于預防痛風發作，秋水仙堿0.5～1 mg/d。②對疼痛劇烈者首選非甾體抗炎藥如對乙酰氨基酚、吲哚美辛、尼美舒利或依托考昔，次選布洛芬、萘普生等。吲哚美辛等可抑制前列腺素的合成，鎮痛和抗炎，且能抑制尿酸鹽結晶的吞噬，可作為急性期的基本用藥，或在秋水仙堿療效不好時作為替代藥。吲哚美辛一般在用藥后4 h內開始生效，初始劑量1次25～ 50 mg，每隔8 h給予1次，疼痛緩解后改為1次25 mg，1日2～3次，直至完全緩解。依托考昔與吲哚美辛的療效相同，起效迅速，單劑量120 mg頓服24 min可急速鎮痛，作用持續 24 h[15]。布洛芬控制急性發作效果不如吲哚美辛，多在 72 h內控制，但不良反應較小，劑量為 1次 0.2～ 0.4 g，1日2～3次。③糖皮質激素能使癥狀迅速緩解，但停藥后易復發，僅在上述兩類藥無效時使用，可服用潑尼松1次10 mg，1日3～ 4次，癥狀緩解后漸減劑量或停藥。

2.2.2 發作間歇期常發生于急性期后，可反復發作，對未治療或治療不徹底者，可表現為多關節受累，僅表現為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀、無疼痛、無炎癥。

此期治療應有效控制血尿酸濃度、排除尿酸，預防尿酸鹽沉積，保護腎臟，減少和預防急性痛風發作次數。需使用排酸藥或抑酸藥，促使血尿酸水平維持在正常范圍，預防急性期的發作及防止痛風石的形成。排酸藥能阻止腎小管對尿酸鹽的重吸收，增加尿酸排出，適用于腎功能良好者，如Ccr＜80 mL/min，療效降低，達30 mL/min時無效。已有尿酸結石形成，或1日尿尿酸≥540 μmol（900 mg/24 h），不宜使用此類藥。常用排酸藥苯溴馬隆（痛風利仙）1次 25～ 100 mg，最大劑量可用至200 mg/d，餐后服用，連續36個月。丙磺舒初始劑量1次0.25 g，1日1～ 2次，然后在2周內漸增至0.5 g，1日2～ 4次，最大劑量為3 g/d。尿尿酸高（＞5.4 mmol即900 mg/24 h）、腎功能不全者或排酸藥無效時，可選擇抑酸藥別嘌醇。痛風的早、中期以選排酸藥為主，中、晚期以選抑酸藥或促尿酸分解藥為主。

2.2.3 慢性痛風和痛風性腎病需在使用非甾體抗炎藥或秋水仙堿的同時，盡早加用抑酸藥。首選別嘌醇，1次 100～ 200 mg，1日 2～ 3次或 1次300 mg，1日1次；為減少急性痛風發作，初始劑量為100 mg/d，漸增劑量，1周后每周增加100 mg，嚴重者可增至700～ 900 mg/d，直到血尿酸水平正常或接近正常，肝、腎功能不良者劑量酌減；維持量100～ 200 mg/d，兒童8 mg/（kg·d）；用于繼發性高尿酸血癥，成人 100～ 200 mg/d，極量800 mg/d；6～ 10歲兒童 300 mg/d，6歲以下兒童150 mg/d。痛風不同分期的選藥見表1。

2.3 痛風合并癥的治療選藥

2.3.1 高尿酸血癥伴高血壓在應用排酸藥同時，選擇“一箭雙雕”的藥品，氯沙坦（50 mg/d）兼具降壓和降低血尿酸作用，安全性良好[16]。適用于高血壓且尿酸增高不明顯的痛風者，或聯合治療頑固性血尿酸增高痛風者。作用機制包括：抑制腎近曲小管對尿酸的重吸收；增高尿液pH值，減少尿路中尿酸結晶；代謝物EXP-3174具有降壓活性，由尿液、膽汁雙通路排泄，對中、輕度腎功能不全者無需調節劑量。

表1 抗痛風藥的分類與主要適應證（分期選用）

2.3.2 高尿酸血癥伴高脂血癥選擇非諾貝特（200 mg/d）或聯合阿托伐他汀（20～ 40 mg/d），適合伴高三酰甘油的痛風者；后者適合伴高膽固醇痛風者或混合型高血脂癥者[17]。作用優勢包括：通過腎臟旁路增加嘌呤和尿酸的清除；降低血尿酸水平，服用3周可降低19%，8周降低23%；具有抗炎癥作用，降尿酸時不引起急性痛風發作。

2.3.3 高尿酸血癥伴腎功能不全高尿酸血癥伴隨腎功能不全者應用別嘌醇治療是安全的（應根據腎功能調整劑量），對延緩腎功能惡化是有效的，并能減少心血管疾病風險。此外，推薦更安全的減少攝入蛋白，限制攝食富含高嘌呤飲食。抗高血壓藥氯沙坦（科素亞）、促進腸道排泄尿酸藥（活性炭類）、調節血脂藥非諾貝特（立平之）等也可考慮應用或輔助治療。獲益的原因有：具有腎臟保護作用，增加腎血流量和腎小球濾過率，增加尿量；促進尿酸排泄；顯著減低蛋白尿，明顯延緩終末腎病進程。

2.3.4 環孢素引起的高尿酸血癥對由應用免疫抑制劑環孢素、抗腫瘤藥等所引起的高尿酸血癥，可選擇鈣通道阻滯劑氨氯地平、左氨氯地平（5～ 10 mg/d），用于腎移植后抗排異治療所引起的高尿酸血癥[18]。作用優勢有：逆轉環孢素引起的腎血管收縮，增加腎小球濾過率，促進尿酸排泄；降低血尿酸水平；降低應用環孢素所誘發的高尿酸水平。

3 抗痛風藥物治療的監護

3.1 盡量水化和堿化治療

尿酸為白色結晶，無臭、無味、無熔點，在體內無任何生理功能和藥理作用。不溶于冷水、乙醇、乙醚，微溶于熱水。尿酸在pH值 ＞6.5溶解度高，其解離常數（PKa）分別為5.75（第 9個氮位解離）和10.3（第3個氮位解離）。解離度和血漿pH值有關[1]。因此，必須維持尿液pH值 6.5～ 6.9，并多飲水，水的滲透壓有利于溶解體內各種有害物質，多飲白開水可稀釋尿酸，加速排泄，使尿酸水平下降，并防止夜間尿液濃縮和利于排酸。使用排酸藥丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬隆可使患者尿液中尿酸濃度增加，同時所排泄的尿酸鹽晶體易在泌尿道沉積（結石），服用期間需要足量的水分攝入，服用堿性藥（如碳酸氫鈉）以堿化尿液。堿化尿液（碳酸氫鈉3 g/d、枸櫞酸鈉3 g/d），維持尿液pH值為6.5，可預防發生腎結石，同時促進尿酸的排除。

3.2 規避可致血尿酸水平升高的藥品

對高尿酸血癥和痛風者應規避下列藥品[19]：

①非甾體抗炎藥：阿司匹林、貝諾酯可抑制尿酸的排泄，引起尿酸升高。

②利尿劑：氫氯噻嗪、甲氯噻嗪、貝美噻嗪、芐噻嗪等可增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌，可致高尿酸癥，其他利尿劑阿佐塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此反應。

③抗高血壓藥：利血平、噴布洛爾、二氮嗪。④抗糖尿病藥：胰島素。

⑤免疫抑制劑：環孢素、巰嘌呤、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、西羅莫司、巴利昔單抗（劑量相關效應）。

⑥抗菌藥物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗結核藥吡嗪酰胺、乙胺丁醇等減少尿酸排泄而引起高尿酸血癥。

⑦維生素：煙酸、維生素C、維生素B1。

⑧抗腫瘤藥：環磷酰胺、異環磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鳥嘌呤、巰嘌呤、羥基脲、長春堿、長春新堿、長春地辛、門冬酰胺酶、培門冬酶、替尼泊苷、順鉑、卡鉑、洛鉑、奈達鉑、奧沙利鉑等均可引起高尿酸血癥，治療時宜同時給予別嘌醇并堿化尿液。

3.3 痛風急性期禁用別嘌醇

在痛風急性期禁用抑酸藥，抑酸藥別嘌醇、排酸藥苯溴馬隆不僅無抗炎鎮痛作用，且會使組織中的尿酸結晶減少和血尿酸下降過快，促使關節內痛風石表面溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反應，引起痛風性關節炎急性發作[19]。為避免上述情況，如治療早期別嘌醇沒有與丙磺舒和磺吡酮聯合應用，則盡早服用秋水仙堿，別嘌醇通常在痛風發作平穩后2周開始應用，但對在緩解期已應用的患者在急性發作時可繼續應用。

如1年之內第 2次發作或進一步發作，應給予簡單的抑酸藥別嘌醇。別嘌醇在單純痛風的長期治療須從50～100 mg/d開始，每幾周增加50～100 mg。視腎功能情況調整劑量最終達到治療目標（尿酸＜300 mmol/L）。最大劑量為900 mg/d。別嘌醇在應用初期可發生尿酸轉移性痛風發作，故于初始4～ 8周內與小劑量秋水仙堿聯合服用。

3.4 痛風急性期鎮痛不能選服阿司匹林

痛風的急性期不能應用阿司匹林，主要緣于體內的尿酸經腎小管濾過，在近曲小管中段被分泌和重吸收，尿酸的分泌增加和重吸收減少則使尿酸鹽減少。急性期不能選服阿司匹林的原因有：①阿司匹林可抑制腎小管的分泌轉運而致尿酸在腎臟潴留[20]。②阿司匹林、貝諾酯等雖可緩解輕、中度關節痛，但可使血漿糖皮質激素濃度受到抑制、血漿胰島素增高和血尿酸排泄減少，使尿酸在體內潴留，引起血尿酸水平升高。③小劑量阿司匹林（75～ 150 mg/d）對血尿酸水平幾無明顯影響，但大劑量（600～ 2 400 mg/d）則可干擾尿酸的排泄，應避免使用。

3.5 依據腎功能選擇用藥

鑒于2/3的尿酸由腎臟排泄，幾乎全部經腎小球濾過，大多被近端腎小管重吸收，后又由遠曲小管分泌而隨尿液排泄，所以完整的腎小球和腎小管功能是保證尿酸排泄的重要條件。腎功能不全時，尿酸排泄減少，血尿酸升高。①痛風早、中期以選擇排酸藥為主，中、晚期以選抑酸藥或促尿酸分解藥為主[21]。并依據腎功能和尿尿酸排泄量選藥。②對腎功能正常或輕度受損者宜選苯溴馬隆；尿尿酸≤600 mg/24 h，且無腎或泌尿道結石者宜選丙磺舒；尿尿酸≥1 000 mg/24 h，有泌尿系結石史或排尿酸藥無效時可選擇抑酸藥別嘌醇。③腎功能不全者可使別嘌呤在體內蓄積，排泄受阻，促使不良反應增多，應依據Ccr調整劑量；對嚴重腎功能不全者忌用。④排酸藥（丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬隆）能阻止腎小管對尿酸鹽的重吸收，增加尿酸排出，適用于腎功能良好者，如Ccr≤80 mL/min，療效降低，達30 mL/min時無效。已有尿酸結石形成，或1日尿尿酸≥5.4 mmol（900 mg/24 h），不宜使用[19]。

3.6 監護秋水仙堿與抗痛風藥應用中的若干問題

服用秋水仙堿治療痛風急性期，每一療程期間應停藥3天，以免發生蓄積性中毒，患者疼痛一旦消失立即停藥。

胃腸道反應是秋水仙堿嚴重中毒的前驅癥狀，出現時應即停藥，并補充液體和糾正電解質紊亂，否則會引起劇毒反應。治療期間應定期檢查肝腎功能、血常規、造血功能。

秋水仙堿須經肝臟解毒，當肝功能不全時對其解毒能力下降，易使毒性加重；對肝、腎功能有潛在損傷者易致蓄積中毒，應酌減劑量[22]。

在炎癥控制后 1～ 2周開始抑酸藥別嘌醇治療。對不能耐受秋水仙堿者可應用非甾體抗炎藥，但不應超過 6周。

提倡與維生素 B6合用，以減輕毒性；長期服用可致可逆性維生素B12吸收不良。

如正服用利尿藥（尤其是噻嗪類利尿藥）控制高血壓時，對合并痛風者應考慮換用其他抗高血壓藥。

磺吡酮不適于控制與腫瘤或腫瘤化療相關的高尿酸血癥。

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Drug Therapy and Pharmaceutical Care of Gout

Zhang Shige
（Pharmacy Department of Beijing Jishuitan Hospital of the Fourth Clinical Medical College of Beijing University，Beijing 100035，China）

Gout and hyperuricemia is a risk factor for various cardiovascular，cerebrovascular and metabolic diseases and can cause the onset and deterioration of hypertension，renal arteriosclerosis stones，uric acid nephropathy and diabetes.Gout Suppressant as a group of medicines can reduce the level of uric acid by inhibiting the synthesis of uric acid and promoting the excretion or decomposition of uric acid，or to control joint inflammation and gout attacks by inhibiting granulocyte invasion.The reasonable medication and pharmaceutical care are of great importance.In this paper a review was made on the drug therapy and pharmaceutical care of gout based on data research of related literature at home and abroad in recent years，as well as the guidelines for diagnosis and treatment. Pharmacist should establish the target for gout treatment，select drugs according to the staging of gout and treat actively the patient with gout complications.Intervention was given according to the monitoring points such as avoiding use of the drugs which may elevate uric acid level and the forbidden drugs during acute exacerbation，and hydration and alkalization treatments，thus the role of pharmacist in medical treatment is presented.

Gout；Gout Suppressant；Drug Therapy；Pharmaceutical Care

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.10.006

2014-08-12）

張石革，男，主任藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：jst_zsg@sohu.com