老年難治性自發性氣胸的治療

孔慶龍 吳玲

老年難治性自發性氣胸的治療

孔慶龍 吳玲

目的探討老年難治性自發性氣胸的治療。方法按照老年性自發性氣胸的納入標準篩選34例患者, 均采用胸腔閉式引流術治療, 部分加用負壓吸引, 肺復張后向胸腔內注入促胸膜粘連劑,夾閉引流管并間斷開放, 部分需要反復注入, 針對產生的臨床癥狀行對癥治療, 待胸管停止排氣后復查胸片, 如肺復張良好可拔除引流管, 臨床治愈。結果29例患者胸腔內注入藥物后3～15 d停止漏氣拔除胸管, 2例1個月左右拔除胸管, 1例4個月左右拔除胸管。全組無無效及死亡患者。28例隨訪1年以上, 復發2例, 再次行胸腔閉式引流術及胸腔內注射藥物后治愈。結論34例患者均采用保守治療,效果較好。

老年難治性自發性氣胸；胸腔閉式引流術；胸膜粘連劑

自發性氣胸是臨床常見的呼吸系統疾病, 按病因可分為原發性及繼發性。原發性自發性氣胸多見于青少年, 治療目前多主張采用VATS手術, 效果佳, 復發率低。繼發性自發性氣胸多見于老年人, 多繼發于慢性阻塞性肺病基礎上。符合以下條件者稱為老年難治性氣胸：①年齡＞60歲；②帶閉式引流管1周以上尚有漏氣；③反復發作3次以上, 具備第1項且2、3項符合1項即可納入標準。由于老年人臟器功能老化以及彌漫性肺氣腫、肺大泡等原因多導致肺功能不同程度的降低, 臨床常采取行保守治療, VATS手術由于普及性、費用昂貴及患者不能耐受手術等原因不能普遍實施。本院自2004～2010年收治氣胸患者中符合老年難治性氣胸者共計34人, 均采取保守治療, 效果較好, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 共計34例患者, 男30例, 女4例。年齡61～84歲, 平均年齡72歲, 其中80歲以上4例;既往有明確慢性肺疾病者24例;張力性氣胸12例;患側肺組織壓縮30%～90%;氣胸發作次數1～5次;帶引流管時間10 d～4個月.臨床表現均有不同程度的咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難和紫紺.13例有少量胸腔積液, 系胸膜反應或胸膜破裂、粘連帶撕裂出血導致。

1. 2治療方法 入院后均行胸腔閉式引流術, 根據病情不同采用10#、24#、28#引流管, 6例患者由于胸腔內反復粘連、肺組織多處漏氣而更換引流部位。15例加用持續負壓吸引,待復查胸片或胸部CT提示肺基本復張后, 采用50%葡萄糖注射液60 ml+2%利多卡因10 ml混合液或3%醫用滑石粉懸濁液50 ml+2%利多卡因10 ml混合液, 經引流管注入胸膜腔,并夾閉引流管, 根據患者具體情況采用變換體位的方法使液體布滿胸膜表面, 尤其是肺尖部。其中4例由于出現呼吸困難均于10 min內開放引流, 其余患者均于2 h后開放引流管,持續引流或加用持續低壓負壓吸引, 鼓勵患者咳嗽、深呼吸、吹氣球, 以保持呼吸道通暢、促進患側肺復張, 需注意復張性肺水腫可能。如24～48 h后仍有漏氣可重復注射藥物1～3次, 無氣體排出后可夾閉引流管, 觀察24～48 h后復查胸片,如肺復張良好可拔除引流管。治療期間需針對胸痛、發熱等癥狀給予對癥治療, 應用抗生素預防感染, 并適當加強營養支持治療。

2 結果

29例患者經胸腔內注入藥物后3～15 d停止漏氣拔除胸管, 2例1個月左右拔除胸管, 1例4個月左右拔除胸管。20例注射1次, 8例注射2次, 3例注射3次, 2例注射4次。6例由于引流不暢復查CT后重新置管。全組無無效及死亡患者。以上患者均隨訪, 28例隨訪1年以上, 復發2例于1年后,再次行胸腔閉式引流術及胸腔內注射藥物后治愈。注射藥物后出現休克1例, 給予皮下注射腎上腺素0.5 mg后很快好轉,出現胸痛25例, 需要口服或者肌內注射止痛藥物者20例,止痛效果均滿意；發熱19例, 退熱處理滿意；少量胸腔積液10例, 隨診均吸收良好, 無大量胸腔積液者。

3 討論

老年自發性氣胸患者多有COPD等基礎性疾病, 表現為以下幾個特征：①氣胸發作后很快出現胸悶、呼吸困難等張力性氣胸癥狀而胸片及胸部CT檢查肺組織壓縮程度與癥狀嚴重程度不符合；②胸腔內多有粘連造成胸腔閉式引流管置入部位選擇多變, 易出現引流不通暢情況而需調整位置, 而且粘連帶拉扯肺組織致破口漏氣嚴重且不易閉合而致引流時間延長；③慢性阻塞性肺疾病等導致肺組織彈性回縮力減弱致肺組織破口不易閉合；④患者合并癥多、一般狀態差、肺功能低下等因素無法耐受開胸手術, VATS手術費用昂貴且技術要求較高而無法實施, 且術后也存在長期漏氣而無法接受的情況致使外科手術介入機會不多；⑤易于復發。

胸腔閉式引流術是臨床最常用的治療氣胸的方法, 但老年難治性氣胸患者單純引流奏效時間長, 易于復發, 故臨床多采用胸腔內注入促進胸膜粘連藥物促使臟、壁層胸膜粘連從而使肺破口停止漏氣縮短治療時間, 減少復發。胸腔內注入藥物治療氣胸自上世紀80年代起既有報道［1］, 目前國內各家報道有效率均80%以上, 采用藥物有高滲葡萄糖、滑石粉懸濁液、白介素-2、自體血等, 其作用機理均為產生無菌性及變態反應性胸膜炎, 是臟、壁層胸膜粘連而阻止肺漏氣,輔助注入利多卡因能緩解部分患者胸痛疾胸膜反應癥狀, 對于老年難治性氣胸效果達80%以上。用藥后的不良反應主要是胸悶、胸痛和發熱, 部分有胸腔積液, 經處理均能耐受,本組復發率低, 遠期效果滿意。有學者報道［2］采用VATS肺減容手術治療重度肺氣腫合并自發性氣胸, 術中采用內鏡下切割縫合器以及特制牛心包墊片, 對于肺組織呈嚴重泡性和切除肺組織后漏氣仍較嚴重部分采用4-0 Prolene線加條形毛氈片連續夾縫, 效果亦較滿意, 亦有術中加用滑石粉噴霧者, 本院亦有2例此類患者采用VATS手術治療, 效果尚好,但均為70歲以下, 一般狀態及經濟狀況較好者, 在此不做常規推薦。

［1］ 鄧國堅.胸膜黏著法治療氣胸的進展.中華結核和呼吸雜志, 1991, 14(1):42.

［2］ 周嘉, 陳長治.重度肺氣腫合并難治性氣胸的外科治療.中國胸心血管外科臨床雜志, 2004, 11(4):304-305.

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