腦卒中后肺炎及肺水腫護理防治措施再分析

秦鷗

腦卒中后肺炎及肺水腫護理防治措施再分析

秦鷗

目的探討急性腦卒中患者合并肺炎肺水腫的護理經驗。方法作者所在醫院 2013年5月～2013年12月共收治腦卒中患者765例, 其中并發肺部感染的患者73例, 在給予常規治療基礎上,對其進行吞咽功能、飲食、吸痰、心理等全方位的護理, 綜合分析患者的治療效果和復發情況。結果本組急性腦梗死合并肺部感染的患者中, 73例重癥肺炎患者, 65例好轉出院, 死亡2例, 未好轉出院6例。結論通過對腦卒中合并肺部感染的患者實施全方位的護理, 可以有效提高患者的治愈率, 降低復發率,從而提高患者生活質量。

急性腦梗死；肺部感染；護理

約5.6%卒中患者合并肺炎。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一。誤吸是卒中合并肺炎的主要原因。意識障礙、吞咽困難是導致誤吸的主要危險因素, 其他危險因素包括嘔吐、不活動等。另有15%～25%卒中患者死亡是細菌性肺炎所致。于發病第1個月, 卒中合并肺炎約增加3倍死亡率。腦卒中并發肺部感染的診斷標準［1］：①有咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀；②兩肺有干濕性啰音或其他不同程度的肺部體征；③體溫升高, 血常規中白細胞超過正常；④全胸片顯示炎性改變； ⑤痰培養查到致病菌。滿足其中3項即可確診。

1 資料與方法

1. 1一般資料 本科自2013年5月～2013年12月共收冶腦梗死合并肺部感染患者73例, 其中男52例, 女21例, 年齡37～90歲, 平均77. 4歲。肺部感染發生率為9.54%(73/765)。感染時間：住院2～10 d 的患者有22例, 占30.1%, 住院11～20 d的患者有23例, 占31.5%, 21 d以上的患者有28例,占38.3%。其中合并高血壓的患者56例, 占76.7%, 糖尿病的患者15例, 占20.5%, 腦血管疾病的患者16例, 占21.9%,高脂血癥的患者45例, 占61.6%, 其他疾病的患者12例, 占16.4%。患者住院期間, 不同程度出現發熱、咳嗽、咯多量白痰或膿痰、氣短、呼吸困難、缺氧、發紺等癥狀。

1. 2基礎治療及護理方法 腦卒中合并肺炎患者的護理應針對原發的腦卒中進行病因治療基礎上, 以降顱內壓和保護腦細胞治療, 給予呼吸支持(如氧療)和抗生素治療。一般對癥治療主要包括面罩吸氧, 靜脈滴注嗎啡(1～5 mg, 1～2次/ d)和速尿(0.5～1.0 mg/kg)等措施。如果低氧血癥嚴重或二氧化碳明顯潴留, 則需要氣管插管和輔助通氣。并及時給以微生物培養, 藥敏試驗有助于抗生素的選擇。護理方法總結如下。

1. 2. 1一般護理 環境通風, 患者取半臥位或抬高床頭45°, 經常改變在床上的體位, 適合肺部的交換量, 定時翻身和拍背, 加強康復活動, 是防治墜積性肺炎的重要措施, 施護者務必做到手衛生, 盡可能減少陪護, 保證病房無菌環境。

1. 2. 2吞咽困難患者護理 為保證患者必需營養, 首先進行吞咽功能評估［2］, 患者入院經醫生篩查后, 通知責任護士給患者做吞咽功能評估及采取措施分級如下：1級 能一次飲下30 ml溫水；2級 分兩次飲下, 能不嗆飲下；3級 能一次飲下, 但有嗆咳；4級 分兩次以上飲下有嗆咳；5級 屢屢嗆咳,難以全部咽下。對吞咽功能障礙的患者, 以及昏迷患者家屬,要做好健康教育, 教育患者及家屬在用流質飲食時, 喝水后應低頭咽下, 用半流質飲食時, 使用的勺和嘴大小合適, 食物2/3滿, 壓舌頭送入, 讓患者咽下。對于3級以上患者建議早期給予, 鼻飼飲食, 患者應采用抬高床頭45°, 防止食物反流, 防止誤吸的發生, 喂完食物后保持半臥位40 ～min1 h,吸痰時, 若存在腸內高營養治療, 先關閉營養液, 再行吸痰。對于鼻飼飲食患者建議進行口腔護理, 至少2次/d。

1. 2. 3排痰護理 對于肺部感染患者需及時翻身叩背, 每2小時翻身叩背一次, 叩時手呈舟形, 自下而上, 由外向內,必要時給予機械排痰, 當痰多不易咳出時及時吸痰護理, 注意無菌技術, 吸痰方法：負壓在0.03 kPa吸痰, 無菌操作手法正確, 先吸淺部痰再吸深部痰, 向上提吸痰管時進行左右旋轉式抽吸, 每次抽吸時間不超過15 s、一般兩次抽吸間隔時間在3 min以上。如果是氣管切開的患者, 濕化氣管內直接滴注, 直接向氣管內間斷滴入生理鹽水, 一般滴液不超過3～5 ml/次。每日濕化液總量需根據病情和痰液粘稠度調整,一般在400 ml左右, 以患者分泌物稀薄、痰液易吸出為目標。吸痰時機：每2小時吸痰一次, 必要時隨時吸痰, 吸痰前后用聽診器聽雙肺, 順序 先上后下, 先聽前后聽后；吸痰有效標準：吸痰后未聞及明顯干濕性啰音。

1. 2. 4健康教育 入院時告知重癥患者及家屬保持呼吸道通暢：盡量采取側臥位, 平臥位時頭應偏向一側, 以防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道；有分泌物和嘔吐物時應立即抽吸干凈, 防止誤吸和窒息, 有鼻飼管嘔吐時盡快將頭偏向一側,拔開胃管, 抽出胃內容物；告知患者一些預防誤吸的方法,如：疲勞有可能增加誤吸的危險, 進食前應注意休息。水、茶等稀薄液體最易導致誤吸。由于用吸管飲水需較復雜的口腔肌肉功能, 吞咽困難的患者不應使用吸管飲水。如果用杯子飲水, 杯中的水應至少保留半杯, 因為當杯中的水少于半杯時, 患者需低頭進行飲水, 這個體位增加了誤吸的危險。患者進食時應坐起, 一般采用軟食、糊狀或凍狀的粘稠食物,將食物做成“中藥丸”大小, 并將食物置于舌根部以利于吞咽。為預防食道返流, 進食后應保持坐立位0.5～1 h以上。

2 結果

在合理抗感染治療基礎上, 通過醫護人員給予嚴密觀察病情, 精心護理, 特別在吞咽困難患者護理、以及排痰護理等方面, 73例重癥肺炎患者, 死亡2例, 未好轉出院6例,余均好轉出院。

3 討論

腦卒中合并肺部感染是神經科臨床上常見疾病, 除藥物治療外, 合理的護理措施是防治中風后肺部感染的關鍵。對于腦卒中患者, 首先務必遵照醫師指示依常規需行胸片檢查,至少肺部感染患者應酌情行胸透、胸片、胸部CT檢查, 排除肺結核、肺癌、肺膿腫、胸腔積液、膿胸、慢阻肺、肺大泡、肺囊腫等；待病情明確, 則須及時抗感染、排痰等對癥及支持治療, 準確及時的鼻飼飲食護理, 以及有效的排痰護理是關鍵要點［3］。

許多卒中患者存在亞臨床誤吸, 有誤吸危險時應考慮暫時禁食。吞咽困難的患者可通過鼻飼預防吸入性肺炎。鼻飼前需清除咽部分泌物。有分泌物和嘔吐物時應立即處理, 防止誤吸和窒息, 患者應采用適當的體位, 保持呼吸道通暢,使發生呼吸道并發癥的危險性降到最低。一般可采用側臥位,平臥位時頭應偏向一側, 以防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道。早期識別和處理卒中患者的吞咽和誤吸問題, 對預防吸入性肺炎有顯著作用。進食前后半小時不宜抽痰, 進食后應將床頭搖高30°左右, 以防胃食管返流；盡早行吞咽功能訓練,以預防吸入性肺炎, 避免因飲食攝取不足導致的液體缺失和營養不良, 重建吞咽功能。臥床患者需及時翻身叩背, 預防墜積性肺炎, 痰多者霧化前后及時抽痰；痰液粘稠不宜排出者及時指導家屬翻身叩背, 盡早行霧化吸入、深部機械排痰及化痰藥物, 并盡早行痰培養及抗感染治療, 一般需吸氧；抽痰時盡量徹底, 要自下向上左右交替叩背, 必要時可經鼻腔抽痰, 但也要注意觀察患者心率情況, 心率過快、氣喘時刺激時間不宜過長。

腦干梗死、大面積腦梗死、血糖明顯異常等重癥患者合并高齡、意識不清、心功能不全、氣喘、慢阻肺患者, 及肥胖、脖子粗短、舌后墜患者盡早鼻飼, 選用帶血氧飽和度探頭的監護儀, 并及時監測, 盡早選用抗感染藥物, 級別適當提高,盡早行痰培養加藥敏試驗, 有插管指征及時插管, 與家屬溝通要到位；重癥肺炎注意營養支持治療, 注意腹瀉防治, 注意合并高熱患者防治消化道出血。

應用β受體激動劑等平喘藥物注意其提升心率不良反應, 注意防治心衰及快速型心律失常；慢阻肺氣喘患者應用β受體拮抗劑因慎重；痰液稀薄、泡沫痰患者有心力衰竭可能, 注意減輕心臟負荷藥物應用［4］。

綜上所述, 對于腦卒中患者, 要進行肺部功能及吞咽功能的評估, 積極預防誤吸的發生, 正確排痰是關鍵, 基礎護理必須精心, 才能最終改善患者預后, 降低致殘率, 提高生存質量。

［1］ 貝政平. 內科疾病診斷標準. 北京：科學出版社, 2001:223-224.

［2］ 葉莜紅, 周曉紅. 腦卒中并發肺部感染的原因分析及護理對策.現代中西醫結合雜志, 2007, 16(22): 3229.

［3］ 曾鳳珍. 114例急性腦梗死患者合并肺部感染的護理. 中國醫藥科學, 2012, 2(18):155-157.

［4］ 史梅, 黃蓓蓓, 夏麗霞.77 例老年腦梗死合并肺部感染的護理.吉林醫學, 2011, 32(34):7355-7356.

Nursing of 73 patients with acute cerebral infarction and pulmonary infection

QIN Ou. Nanshi Hospital of Nanyang Affiliated to Henan University, Nanyang 473000, China

ObjectiveTo discuss the nursing experience of patients with acute cerebral infarction and pulmonary infection.MethodsEnrolled 765 patients with acute cerebral infarction from May 2013 to Dec 2013. 73 of them were accompanied with pulmonary infection and

routine treatment、the all-round nursing of physiology, dieting、phlegm、psychology，and then analyzed of treatment effect and recurrence.ResultsAmong 73 patients with acute cerebral infarction and pulmonary infection, 65 of them were cured, occupying the proportion of 89%; 6 of them were uncured and leaved hospital, occupying the proportion of 8.2%, 2 of them were death.ConclusionThe all-round nursing for patients with acute cerebral infarction and pulmonary infection can effectively increase the cure rate, reduce the recurrence rate and thus promote the life quality.

Acute cerebral infarction; Pulmonary infection; Nursing

473000 河南大學附屬南石醫院神經內科