剖宮產后再次妊娠時分娩方式的選擇及妊娠結局的研究

王春霞

山東菏澤定陶婦幼保健院婦產科，山東菏澤 274100

剖宮產是臨床常用的分娩方式，但是會對再次妊娠時分娩方式的選擇造成影響。過去，曾一度將剖宮產后再次妊娠列為陰道分娩的絕對禁忌癥。但近年來，隨著剖宮產手術技術的進步，手術操作對子宮的損傷越來越小，這也使得剖宮產術后再次妊娠時進行陰道分娩成為了可能。在下列研究中，我們選擇2011年1月—2013年9月我院收治的剖宮產術后再次妊娠產婦進行研究，旨在分析剖宮產后再次妊娠時分娩方式的選擇及妊娠結局，并為臨床治療提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 對象

將2011年1月—2013年9月期間我院婦產科收治的剖宮產術后再次妊娠的產婦納入研究，納入標準：①首次妊娠時接受剖宮產分娩；②本次因再次妊娠收住院進行分娩；③取得患者及家屬知情同意。共納入90例患者，根據此次入院分娩方式不同分為進行經陰道分娩的觀察組和進行剖宮產分娩的對照組。觀察組42 例，年齡 29～36 歲、平均（33.9±6.2）歲，孕 37～41 周、平均（39.2±6.2）周；對照組 48 例，年齡 28～35 歲、平均（34.2±6.5）歲，孕 36～41 周、平均（38.8±5.5）周。兩組患者基線資料的差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 分娩方式

1.2.1 觀察組 符合陰道試產指征，并成功進行經陰道分娩，具體指征如下：①分娩接受剖宮產的切口在子宮下段且愈合良好；②B超檢查提示子宮下段切口無明顯瘢痕或瘢痕厚度＜4 mm；③兩次妊娠間隔時間超過2年；④胎位正且胎兒預計體征不足3.6 kg。

1.2.1 對照組 符合剖宮產指征，并順利進行剖宮產，具體指征圖像：①剖宮產次數＞2次；②存在妊娠合并癥；③兩次妊娠間隔時間不足2年；④B超檢查提示子宮下段基層較為薄弱；⑤陰道試產失敗。

1.3 觀察指標

1.3.1 分娩結局 觀察兩組產婦的產時出血量、產褥期感染例數、分娩后臥床時間，并采用HAMA焦慮量表、HAMD抑郁量表、NRS疼痛量表評價產后負面情緒。

表1 觀察組和對照組患者的分娩結局比較

1.3.2 兩組患者的遠期生活質量 產后1、3、6個月及1年時，采用生活質量核心量表評價兩組患者的遠期生活質量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對計量資料進行t檢驗，檢驗標準：P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組患者的分娩結局

觀察組患者產后出血量、分娩后臥床時間以及HAMA評分、HAMD評分、NRS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 遠期生活質量

產后1、3、6個月及1年時，觀察組患者的生活質量評分分別為（83.34±13.1）、（88.49±17.3）、（92.85±18.4）、（96.57±20.5），均高于對照組的生活質量評分 （75.76±11.4）、（81.87±12.6）、（85.31±16.4）、（89.4±18.6），差異有統計學意義（t=5.293、5.553、5.938、6.293，P 均＜0.05）。

3 討論

目前，剖宮產后再次妊娠時如何選擇分娩方式仍無統一的結論，這也是近年來圍生醫學研究的熱點[1]。根據國內謝艷華等[2]和國外Kjerulff KH[3]等對過往病歷資料的統計發現，剖宮產手術會導致子宮出現瘢痕，并伴有肌纖維斷裂；再次妊娠時，若進行經陰道分娩會增加產婦和胎兒并發癥發生的風險。因此，剖宮產后再次妊娠一度被認為是陰道分娩的絕對禁忌癥[4]。近年來，隨著剖宮產指征把握的更加嚴格、手術操作技術的不斷成熟，GalyeanAM等[5]的研究也發現，剖宮產對產婦所造成的創傷正在逐步減小。這就為再次妊娠時選擇不同的分娩方式提供了可能[6]。

經陰道分娩具有剖宮產不能替代的優勢，有助于促進母體產后恢復、預防新生兒并發癥[7-8]。閆學明[9]的回歸性研究結果表明，剖宮產后再次妊娠產婦的陰道試產成功率為34.1%～90.0%，并且在改善分娩結局中發揮了積極的臨床價值。我們對分娩結局的觀察同樣發現，觀察組患者產后出血量、分娩后臥床時間均低于對照組，而由手術創傷和術后臥床引起的負面情緒指標HAMA評分、HAMD評分、NRS評分也低于對照組。這就得到了與國內外學者研究一致的結果，能夠說明經陰道分娩的產婦產后恢復更快，伴發的負面情緒更弱。

在近年來的臨床實踐中，越來越多的剖宮產術后二次妊娠的產婦進行了經陰道分娩[10]，臨床學者也認識到，若能準確的把握經陰道分娩的指征，產婦能夠在剖宮產后再次妊娠時順利完成經陰道分娩[11-12]，并且能夠在改善分娩結局的基礎上促進遠期生存治療的提供。為此，我們通過電話訪視和問卷調查的方法隨訪了兩組患者的生活質量，由結果可知：產后1、3、6個月及1年時，觀察組患者的生活質量評分高于對照組。這就說明經陰道分娩的產婦具有更為理想的遠期生活質量。

綜合以上討論和分析，可以得出上述研究的結論：剖宮產術后再次妊娠時嚴格把握指征進行陰道分娩有助于減少產后出血量、促進產后恢復、緩解負面情緒、提高遠期生活質量，是剖宮產術后再次妊娠時理想的分娩方式。

[1]俞秋珍.271例剖宮產后再次妊娠分娩方式分析[J].中國婦幼保健，2011，30（26）：4661-4662.

[2]謝艷華.204例剖宮產術后再次妊娠分娩結局的分析[J].現代婦產科進展，2011，20（12）：998-999.

[3]Kjerulff KH,Zhu J,Weisman CS,et al.First birth Caesarean section and subsequent fertility:a population-based study in the USA,2000-2008[J].Hum Reprod,2013,28(12):3349-3357.

[4]沈敏紅，葉蕾，丁燕琴.利用Smiths公式預測有剖宮產史孕婦再次妊娠分娩方式的初步探索[J].實用婦產科雜志，2011，27（4）：288-290.

[5]GalyeanAM，LagrewDC，BushMC，et al.Previous cesarean section and the risk of postpartum maternal complications and adverse neonatal outcomesin future pregnancies[J].JPerinatol，2009，29(11):726-730.

[6]華方方，陳瑞香，楊君.剖宮產術后再次妊娠產婦的分娩方式選擇逐步判別的臨床分析[J].現代預防醫學，2012，39（13）：3241-3243.

[7]Kok N,Ruiter L,Hof M,et al.Risk of maternal and neonatal complications in subsequent pregnancy after planned caesarean section in a first birth,compared with emergency caesarean section:a nationwide comparative cohort study[J].BJOG,2014,121(2):216-223.

[8]張敏，于愛萍.剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩30例臨床分析[J].中國藥物與臨床，2011，11（9）：723-725.

[9]閆學明.2001-2010年西城區剖宮產率變化趨勢及影響因素分析[J].中國全科醫學，2011，14（24）：57-59.

[10]馬小蓮，周艷，鄭德友.542例再次剖宮產手術并發癥原因分析及對策[J].中國醫師雜志，2011，13（2）：74-76.

[11]韓素慧，賀桂芳，郭英花，等.近年我院剖宮產率與指證的相關因素分析[J].中日友好醫院學報，2011，25（1）：2674-2676.

[12]朱慶雙.剖宮產術后再次妊娠陰道試產387例臨床分析[J].中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2011，7（1）：733-735.