我國梅毒流行形勢與控制對策探討

龔向東 蔣娟 蘇曉紅

·專論·

我國梅毒流行形勢與控制對策探討

龔向東 蔣娟 蘇曉紅

在20世紀80年代初,梅毒在我國死灰復燃。至2013年,我國梅毒報告發病率達32.86/10萬,居全國甲乙類法定傳染病發病排序第3位,已成為我國重要的公共衛生和社會問題之一[1]。我國梅毒疫情的快速上升值得深思。梅毒可防、可治、可控,檢測手段易于實施,醫療條件成熟,至今尚未發現耐青霉素的梅毒螺旋體,全國各地普遍開展梅毒血清檢測,為什么我國梅毒疫情仍未得到有效遏制?現就此問題提出建議。

一、我國梅毒流行形勢

根據我國梅毒流行特點,可大致分為3個階段,每個階段都有其相應的高危人群、脆弱人群及危險因素,且高危人群與脆弱人群的種類及亞組、數量規模和危險因素的成分與數量也在發生改變。

1.1979—1993年:為第一階段,梅毒由沿海城市向內陸城市擴散,由大城市向中等城市擴散。表現為梅毒發病數逐漸增長,全國梅毒發病率保持在很低水平(＜0.20/10萬),梅毒病例呈散發,僅在高危人群中傳播,臨床上梅毒屬于少見病。

2.1994—2003年:為第二階段,梅毒由大中城市向中小城市蔓延,由城市向農村蔓延。至2003年全國梅毒報告發病率波動在6/10萬左右。該階段梅毒迅速傳播,已由高危人群向脆弱人群和普通人群傳播,胎傳梅毒已出現并逐漸增多,三期梅毒開始出現。

3.2004年至今:為第三階段,梅毒流行,全國各地均有梅毒病例報告,有的地區梅毒發病率高達100/10萬至300/10萬;在男男性接觸者(MSM)和低檔暗娼中呈高流行狀態,其梅毒感染率高達10%～30%[2-5]。有的地區普通人群中也存在梅毒流行,孕產婦梅毒感染率高達1.85%[6]。梅毒引起的危害不斷出現,如梅毒導致孕婦流產、死產、死胎、胎傳梅毒逐漸增多[7-8];晚期梅毒如梅毒性癡呆、內臟梅毒、梅毒性眼病等已有報道[9-10]。

我國現階段梅毒流行特點轉變為不僅任何人群均受影響,更多的是社會經濟地位較低的弱勢人群(如低檔暗娼、民工等)和MSM人群;梅毒已成為常見傳染病,給防治工作帶來嚴峻的挑戰。

二、存在的問題

為應對梅毒流行,國家采取了一系列防治措施,如頒布《性病防治管理辦法》,出臺梅毒控制規劃,建立性病監測系統,開展病例報告,大力開展培訓,打擊賣淫嫖娼,開展宣傳與健康教育等。這些措施取得了一定成績。但仍存在一些問題。

1.控制梅毒科學性不足:防與治分離,查與治分離。原由各地皮膚性病防治機構承擔的梅毒防與治,轉變為“防”由疾控機構負責,“治”由醫療機構負責,兩者缺乏有效合作。在醫療機構對住院和手術患者、孕產婦篩查出的梅毒感染者,不能及時得到專業指導,包括有效治療、健康教育和性伴追蹤[11-13]。

2.梅毒監測和檢測策略與管理機制存在不足,無法收集危險因素信息:現有的梅毒疫情報告管理機制只監管漏報,不監管準確性,導致發生錯報和重報等誤差[14]。未系統地開展梅毒危險因素監測,從而影響科學決策。

3.缺乏有效的梅毒預防干預工作:雖然各地疾控機構組建了高危人群干預隊伍開展艾滋病的干預,但缺乏對梅毒的干預;無法滿足目標人群對梅毒知識的需求。此外,由于干預工作不夠深入,難以覆蓋梅毒傳播危險性更高的低檔暗娼等人群[15]。

4.梅毒治療注射用青霉素得不到充分保障,治療不規范:部分醫療機構缺乏注射用青霉素藥物,包括芐星青霉素、普魯卡因青霉素、水劑青霉素。一些地區治療梅毒不使用一線藥物,而是使用二線替代藥物,直接影響療效。

5.梅毒防治的科研水平有待提高:我國梅毒防治的基礎、臨床、流行病學和干預等方面的研究均存在不足,研究水平不高,研究人才隊伍不足,缺乏系統性研究,沒有形成合力等。

三、建議

梅毒是一種傳染病,經典傳染病三級預防理論仍然適用于梅毒。梅毒也是一種典型的生物-心理行為-社會醫學模式的慢性傳染病,因此有其特殊的防治規律。西方發達國家已基本控制梅毒流行[16],20世紀60年代初,我國也曾經消滅了梅毒,均應用了這些理論和規律。近年提出“治療就是預防”,是上述理論的深化。控制我國梅毒流行,更重要的是依靠強有力的政策和全社會力量,落實技術措施,應用和推廣梅毒防治的新技術與新方法,科學防治。根據目前梅毒流行特點及存在的問題,提出以下建議。

1.落實和完善現有的梅毒控制政策,構建全國梅毒防治體系,保障梅毒防治資金:梅毒流行是危害民族繁衍的問題,各地政府應將梅毒防治納入到國民經濟發展計劃中;由各地政府主導落實《中國預防與控制梅毒規劃(2010—2020)》,制定適宜當地的實施方案,循證決策;通過性病防治的縱向系統(皮膚性病防治系統、疾病控制系統),聯合橫向系統(婦幼系統、各醫療機構)構建梅毒防治體系,重視人才隊伍建設,由中央和地方財政保障梅毒防治資金,確保防治體系的有效運轉。

2.制定和完善梅毒防治的技術標準、規范和指南:包括修改和完善現有的梅毒診斷標準、臨床治療方案和監測工作方案,制定梅毒檢測技術規范,醫療機構和采供血機構梅毒篩查與處理指南,醫療機構梅毒臨床防治工作指南,現場干預工作指南等,指導和規范各地開展梅毒的監測、檢測、治療和預防干預工作。

3.加強梅毒危險因素監測與干預:加強梅毒報病,使用梅毒病例報告卡收集信息;加強不同人群梅毒血清學和危險因素監測,尤其是要針對低檔暗娼、MSM人群、外出務工人員等開展監測;加強針對這些高危人群和高危因素的干預工作。

4.系統性地開展梅毒篩查,加強病例管理:系統性地開展梅毒篩查是西方發達國家控制梅毒的一條根本措施,也是我國20世紀五六十年代基本消滅梅毒的重要歷史經驗[17]。在一級預防措施(如推廣安全套)效果不明顯的情況下,系統地開展梅毒篩查作為二級預防措施應成為工作的核心,及早發現和消除傳染源。對于梅毒高流行區和高發人群,實行普查和快檢;對于核心傳染源的高危人群建立預防性篩查制度;對于篩查體系不能覆蓋的人群,尤其是社會經濟地位低下的脆弱人群,定期開展外展現場查治。對梅毒篩查陽性者要加強病例管理,做好隱私保護和資料記錄,建立信息系統,做好數據的分析與利用。

5.推廣應用梅毒防治的新技術、新方法和新策略:近年發展起來的梅毒防治新技術主要是在檢測領域,包括梅毒快速檢測方法、現場實時檢測(point of care testing)[18]、艾滋病與梅毒雙檢技術和一些早期診斷技術等。此外,梅毒的檢測和診斷策略也有所發展。傳統的梅毒篩查是先用非梅毒螺旋體血清試驗,如快速血漿反應素環狀卡片試驗(RPR)篩查陽性者再做梅毒螺旋體試驗,如梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(TPPA)確認。梅毒反向篩查是先行梅毒螺旋體血清試驗,陽性者再用非梅毒螺旋體血清試驗印證,結果不一致時用第二種梅毒螺旋體血清試驗[19-20];上述方法應根據檢測目的、數量和人群進行選擇。

6.確保青霉素藥物供應:從國家層面明確注射青霉素(包括芐星青霉素、普魯卡因青霉素、水劑青霉素)不受醫療機構抗生素品種限制,是每個相關醫療機構必備的藥品。

7.臨床多學科合作,跨學科培訓:由于梅毒侵犯人體各器官和各系統,醫療機構各個科室均可能遇到梅毒。梅毒的診斷、治療處理需要多學科的合作,也需要跨學科的培訓,在各個不同學科,如神經科、精神病科、眼科、骨科、婦產科、兒科、肛腸科等培訓時加入梅毒的內容。在國家層面、各專業學會、協會制定相應的計劃。

8.加強科研和國際合作,指導梅毒防治工作:開展以問題為導向的科研,切實解決有關梅毒發病機制、診斷、治療、傳播和干預等方面的重大和關鍵問題。如近年研究發現,頭抱曲松治療梅毒具有良好效果[21],可用于對青霉素過敏而對該藥不過敏的梅毒患者,但該藥治療梅毒的劑量和療程尚未得到統一,需進一步研究。其他亟需解決的防治問題,如梅毒快速檢測方法和實時檢測試劑的研制、梅毒早期診斷IgM試劑的研制、梅毒基因檢測技術與分子分型、不同檢測策略與技術方法的評估、梅毒治療的判愈、血清固定的原因、隱性梅毒的傳染性;神經梅毒、眼梅毒、心血管梅毒的診斷與治療,人群免疫水平對梅毒流行的影響,梅毒在MSM人群中傳播的社會網絡結構特征等。同時,開展梅毒防治的國際合作,包括與世界衛生組織、國外研究機構和大學的合作,引進先進的防治方法和技術,提高我國梅毒防治水平。

總之,只要共同努力,大力開展梅毒篩查與治療,盡最大可能發現病例,及時有效治療,消除傳染源,就能達到控制我國梅毒流行的目標。

[1]龔向東，岳曉麗，滕菲，等.2000—2013年中國梅毒流行特征與趨勢分析[J].中華皮膚科雜志，2014，47(5):310-315.

[2]Gao L，Zhang L，Jin Q.Meta-analysis:prevalence of HIV infection and syphilis among MSM in China[J].Sex Transm Inf，2009，85:354-358.

[3] 徐金水，還錫萍，劉曉燕，等.江蘇省3348名男男性接觸人群艾滋病和梅毒感染狀況分析[J].現代預防醫學，2013，40(9):1678-1680.

[4] 楊憑，王千秋，彭華，等.中低檔場所女性性工作者梅毒艾滋病感染調查[J].中國麻風皮膚病雜志，2009，25(3):174-176.

[5] 范和發，張擇榕，鄭紀文.不同娛樂場所975名女性性工作者梅毒感染情況調查分析[J].海南醫學，2013，24(4):596-598.

[6] 張榮蓮，陳烈平，陳起燕，等.福建省38418例妊娠期梅毒血清流行病學調查[J].中華流行病學雜志，2007，28(8):749-752.

[7] 邱莉霞，劉兵，許宗嚴.妊娠梅毒患者流產、死胎、死產15例分析[J].嶺南皮膚性病科雜志，2006，13(5):370-371.

[8] 譚中榮，譚文立.妊娠梅毒致死胎20例臨床分析[J].中國皮膚性病學雜志，2009，23(3):167-168.

[9] 付新征，馮麗，王建，等.麻痹性癡呆型神經梅毒18例臨床分析[J].中國麻風病皮膚病雜志，2012，28(12):865-866.

[10] 朱麗，宋艷萍，陳曉，等.梅毒性葡萄膜炎32例臨床分析[J].中華眼底病雜志，2013，29(4):388-391.

[11] 孫曉燕，劉波，黨倩麗，等.2008-2010年住院患者隱性梅毒的調查與分析[J].中國皮膚性病學雜志，2012，26(2):135-136.

[12] 陳穎，陳惠明，劉茁，等.303 086例住院患者梅毒及人類免疫缺陷病毒感染檢出情況分析[J].中華傳染病雜志，2013，31(5):305-307.

[13] 郭曉凌.婦幼保健院住院患者梅毒的篩查與分析[J].中華醫院感染學雜志，2006，16(2):169-170.

[14] 李旺華，彭國平，楊芳，等.湖北省醫療機構梅毒病例報告準確性和增長原因調查[J].中國麻風皮膚病雜志，2012，28(4):280-281.

[15] 周月妓，沈智勇，唐振柱，等.廣西低檔場所暗娼人群梅毒感染及危險因素分析[J].中國健康教育，2013，29(7):627-630.

[16]Centers for Disease Control and Prevention.Summary of notifiable diseases-United States，2011[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2013，60(53):97-100.

[17]Cohen MS，Henderson GE，Aiello P，et al.Successful eradication of sexually transmitted diseases in the People′s Republic of China:implications for the 21st century[J].J Infect Dis，1996，174(Suppl 2):8223-8229.

[18]Benzaken AS，Sabidó M，Galban E，et al.Field performance of a rapid point-of-care diagnostic test for antenatal syphilis screening in the Amazon region，Brazil[J].Int J STD AIDS，2011，22(1):15-18.

[19] 郭大文，方秀菊，李坤，等.梅毒反向篩查方法應用評價[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，27(6):557-559.

[20]Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Discordant results from reverse sequence syphilis screening--five laboratories，United States，2006-2010[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2011，60(5):133-137.

[21] 門佩璇，龔向東.頭孢曲松治療早期梅毒療效的系統評價與Meta分析[J].中華皮膚科雜志，2013，46(12):892-895.

2014-03-02)

(本文編輯：吳曉初)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.05.001

210042南京,中國醫學科學院北京協和醫學院皮膚病研究所

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