我國全科醫生培養存在的問題及其策略研究*

周志衡 鄭嬋嬌 李芳健 張立威 王培席 王心旺 王家驥

自1997年中共中央、國務院頒布《關于衛生改革與發展的決定》提出：“改革城市衛生服務體系，積極發展社區衛生服務，加快發展全科醫學，大力培養全科醫生”以來，我國的全科醫學得到了飛速發展。近十多年來，我國政府為培養一支合格的全科醫生隊伍，頒發了一系列相關政策與法規。我國各地政府、醫學院校和相關醫療機構在全科醫生培養模式、方法和內容上進行了廣泛的探索，并取得了一定的成效。然而，目前我國的全科醫生培養現狀仍不盡人意[1]。本文將分析我國全科醫生培養現狀與存在的問題，并提出建設具有中國特色全科醫生制度的發展策略。

1 我國全科醫學人力資源現狀

全科醫學在西方發達國家得到了充分的發展，已成為居民健康和醫療費用控制的“守門人”。我國當前的基層醫療衛生仍處于起步階段。按照《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》提出的推行全科醫生與居民建立契約服務關系，衛生行政部門和醫保機構要根據參保人員的自主選擇與定點服務機構或醫生簽訂協議，確保全科醫生與居民服務協議的落實。逐步將每名全科醫生的簽約服務人數控制在2000人左右。目前，我國的全科醫生狀況主要存在如下問題。

1.1 數量嚴重不足 目前，我國全科醫生數目嚴重不足，在邊遠以及欠發達地區尤為明顯，如廣東省仍然有多數地級市社區衛生服務機構連續多年無本科學歷醫師入編[2]。截止到2013年底，我國社區衛生服務機構全科醫生僅有0.73名/萬人，而發達國家5名以上每萬人；我國執業范圍內全科醫學的執業（助理）醫師僅占執業（助理）醫師總數的5%，遠低于國際上平均30%~60%的水平。

1.2 學歷和職稱低 目前，我國約一半的鄉村醫生不具備報考國家執業（助理）醫師考試資格，鄉鎮衛生院具有大專及以上學歷的衛生專業技術人員不足25%。鄉村醫生中中專以下學歷（或水平）占25%以上。截止到2013年底，社區衛生服務機構執業醫師（含助理）具有本科以上學歷的不足35%，大專以下學歷的占60%以上，而發達國家執業醫師均具有本科以上學歷并且必須完成3年以上的全科醫學規范化培訓。

1.3 隊伍不穩定 由于基層全科醫師的實際收入明顯低于同級臨床?？漆t生，社會對全科醫生的認同度低，對全科醫學的前途缺乏信心，社區衛生服務機構缺乏有效的獎勵激勵機制和科學的績效考評制度；部分地區社區衛生服務機構編制所限、待遇不好，導致社區衛生服務機構難以吸引和穩定優秀的全科醫學人才，很多全科醫生在獲得中級以上職稱后就跳槽到其他機構等，出現培養后的人才“下不去”、“留不住”[3-4]。數據顯示：2003-2007年，我國基層醫療衛生機構流失的正高、副高和中級專業技術資格人員分別占在崗相應職稱人員總數的35.7%、10.1%、9.5%，嚴重削弱了基層醫療衛生隊伍的力量，制約了基層醫療衛生事業發展。

2 我國全科醫生培養制度執行現狀分析

2.1 全科醫學學科建設嚴重滯后 目前我國相當一部分高等醫學院校對建立全科醫學科或教研室的必要性認識不到位，導致全科醫學學科建設嚴重滯后。一些省市申報科研或教學研究課題或申報重點學科或申報重點專科或申報教學職稱時無全科醫學類別。而發達國家幾乎所有的高等醫學院校都設有全科醫學學院或系，并面向所有醫學生開設全科醫學/家庭醫學相關課程和社區診所實習。2010年的調查顯示，我國128所開設了臨床醫學專業本科生教育的高等院校中，僅有63所院校開設了全科醫學課程；其中僅有12所院校開展了全科醫療社區實踐，平均實習時間僅為4學時。

2.2 全科醫學師資整體水平不高 2006年，教育部頒布了《關于加強高等醫學院校全科醫學、社區護理學教育和學科建設的意見》，提出要進一步推動全科醫學教育和學科建設，有條件的醫學院校要成立全科醫學/家庭醫學系。高等醫學院校要制訂全科醫學、社區護理學師資隊伍建設規劃，在人員編制、職稱評聘等方面給予必要的支持。然而，我國高等醫學院校以及承擔全科醫學規范化培訓任務的醫院尚未形成一支專職的、高素質的全科醫學師資隊伍[5]。目前，我國多數高等醫學院校沒有成立全科醫學學院或系，大多數從事全科醫學教學的師資來自未經過系統的全科醫學知識與技能學習或培訓的公共衛生專業或臨床醫學?？茙熧Y兼職承擔，缺少全科醫療實踐。全國各地已經建立的全科醫學規范化培訓基地授課老師大多數是二級以上醫院的專科醫生，缺乏系統的全科醫學知識與帶教技能培訓；真正能夠在臨床和社區實踐基地進行全科醫學帶教的高水平師資很少[6]。

2.3 全科醫學培訓效果不理想 2011年前，我國全科醫學培訓以崗位培訓為主，由于崗位培訓學員大多數是業余培訓，工學矛盾嚴重，學員的到課率和學習專注性不高、教學效果不理想。2012年后，我國大力推行全脫產1~2年的全科醫學轉崗培訓和全科醫學“5+3”或“3+2”規范化培訓，培訓效果得到了明顯提升。由于全科醫學轉崗培訓需要至少脫產1年學習，其培訓時間長、工學矛盾明顯，阻礙了此類培訓的廣泛開展[7]。全科醫學“5+3”或“3+2”規范化培訓從2000年起即開始試點，但由于培訓時間長、在陪學員待遇不高、吸引力不大等原因，導致全國大部分省份未能全面真正開展，至今未能得到普及，至今僅在少數省市進行試點，而且招生面臨困境。

2.4 免費訂單定向全科醫學方向學歷教育 我國高等醫學院校中，只有少部分院校招收了的臨床醫學（全科醫學專業方）的本科生或?？粕鄶凳菑?010年起借助國家面向中西部地區的農村訂單定向醫學生免費培養方式，為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才，但由于我國高等醫學院校全科醫學教育的基礎較弱、師資水平、教學理念、教學基地的整體水平較低，導致免費訂單定向全科醫學方向學歷教育的效果有待提高。而經費問題，也造成免費訂單定向全科醫學方向學歷教育的覆蓋面低。

3 創建中國特色全科醫生培養制度的策略

3.1 強化全科醫學學科建設

3.1.1 落實關于全科醫學學科建設的政策 教育和衛生行政管理部門應盡快聯合采取有效措施落實教育部頒布的《關于加強高等醫學院校全科醫學、社區護理學教育和學科建設的意見》，積極支持和鼓勵每個省具備條件的高等醫學院校以及承擔全科醫學住院醫師規范化培訓任務的醫院或基地設立全科醫學/家庭醫學學院、系或教研室，組建全科醫學重點學科，并在人員編制、職稱評聘、工作量考核等方面給予必要的支持，盡快改善專任全科醫學學科教師匱乏的狀況[8]。同時應采取傾斜政策扶持建設省級以上全科醫學重點學科、全科醫學人才培養創新實驗示范單位、精品課程、實驗示范中心以及教學團隊等。

3.1.2 應采取傾斜政策盡快確定我國的全科醫學學科定位 建立將全科醫學學科定位于獨立的、與臨床醫學和預防醫學平行的醫學一級學科（類似于中西醫結合學科。全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科；它尤其強調防治有機結合）。在國家以及各省科研或教學研究課題申報、重點學科或重點?？粕陥笠约敖虒W職稱申報時獨立設置全科醫學類別。

3.1.3 盡快將全科醫學專業增補進入研究生學位目錄 便于培養高層次的全科醫學專業理論教學和社區實踐帶教師資，盡快改變主要依靠臨床或預防醫學?？茙熧Y培養和帶教全科醫師。

3.2 加大全科醫學師資培養力度 各地應盡快完成全科醫學骨干師資的培訓，加強醫學院校以及全科醫學規范化培訓基地全科醫學師資的培養與考核，在高校職稱系列中增設全科醫學專業教授和副教授系列；采取請進來、送出去等方式，加大高水平全科醫學師資引進和培養力度，聘請國內外在全科醫學領域有較高造詣和名望的學者作為特聘教授，組建一支高水平的全科醫學師資隊伍[9]。在國內選拔一批在全科醫學人才領域做出貢獻的全科醫學骨干師資到國內外全科醫學重點學科以及相關機構繼續深造和學習，并努力培養一支具有醫師和教師雙重身份的全科師資隊伍[10-11]。

3.3 建立學歷教育、規范化教育與繼續教育相結合的全科醫生培養制度 積極開展多途徑、多形式的全科醫學人才培養體系的探索，形成學歷教育、規范化培訓和繼續教育相互銜接的全科醫學教育模式；開展面向農村和經濟欠發達地區社區的免費或委培定向培養模式，培養從事全科醫學人才[12]；各類高等醫學院校應積極創造條件建設全科醫學臨床教學基地以及社區實踐基地，鼓勵有條件的高等醫學院校以及附屬醫院幫扶社區衛生服務中心建立“醫院-社區”聯合性質的實踐教學基地。在所有高年級醫學類專業學生中采用開設全科醫學課程選修模塊的方式，積極將全科醫學基本理論教育和技能培養融入教學全過程，增強醫學生為基層社區服務的社會責任感和實踐能力，為醫學生在將來的?？漆t療實踐中開展全科醫療協調性服務打好知識與能力基礎。

3.4 建立健全全科醫生職稱考核和全科醫生再注冊考核制度 應該根據我國對全科醫學人才的要求，制定全國統一的符合基層衛生人才需求的晉級職稱的資格考核標準；建議建立完善的全科醫生再注冊考核制度：為了保持全科醫生的水平，建議效仿一些發到國家，每5年進行一次全科醫生執業資格再注冊考核，考核不合格者給予補考一次，兩次均不合格者取消執業資格。制定全國統一的各級職稱繼續教育模式與再注冊考核模式，促進全科醫生積極主動再學習，不斷提高全科醫療水平和健康管理等服務技能。

3.5 強化激勵機制，穩定全科醫生隊伍 加快對基層醫療衛生機構的人事、分配、補償、管理等制度進行綜合配套改革，進一步提升在經濟欠發達地區以及邊遠地區全科醫師的待遇，建議設立全科醫師特殊崗位津貼，是建立一支留得住、用得上的人才隊伍以及提高基層培養質量、整體素質和服務水平急待解決的一項重大基礎性工作和緊迫任務，事關我國醫療衛生改革能否實現人人享有衛生保健目標和高等醫學教育改革為誰培養人和培養什么樣的人[13-15]。

4 結語

為基層建立一支優秀的全科醫生隊伍，為居民提供高質量的基層醫療服務，是我國基層衛生綜合改革的重點，也是我國新醫改的中解決群眾的看病貴看病難問題的主要舉措。我國應以新醫改作為契機，建立和完善培養全科醫生機制和從業激勵措施，提高社區全科醫生的醫療水平和衛生服務能力，真正實現我國衛生服務均等化建設。

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