導管接觸性溶栓治療急性期下肢深靜脈血栓的應用

許冉 孟鑫

導管接觸性溶栓治療急性期下肢深靜脈血栓的應用

許冉 孟鑫

目的 通過對比留置導管接觸性溶栓與常規的淺靜脈溶栓的臨床療效 , 評價留置導管接觸性溶栓治療急性期下肢深靜脈血栓的療效。方法 急性期下肢深靜脈血栓患者 127 例 , 隨機分為導管接觸性溶栓組 (67 例 )與淺靜脈溶栓組 (60 例 )。導管接觸性溶栓組 ：尿激酶 20 萬單位溶于 100 ml生理鹽水 , 采用微量泵連接留置導管 60 min 泵完 , 每 12 小時泵 1 次 , 每日尿激酶總量 40 萬單位 , 應用低分子肝素鈉 5000 U 皮下注射 , q.12 h ；低分子右旋糖酐 500 ml靜脈滴注 , 1 次 /d ；每 3～5 天經導管行靜脈造影 , 調整溶栓導管位置。持續 3～14 d, 根據造影結果選擇終止溶栓治療 , 或進一步行腔內治療。淺靜脈溶栓組 ：尿激酶 20 萬單位溶于 100 ml生理鹽水 , 60 min 從淺靜脈注完 , 2 次 /d, 低分子肝素鈉 5000U皮下注射 , q.12 h ；低分子右旋糖酐 500 ml靜脈滴注 , 1 次 /d, 持續 7～14 d。患者入院時及出院時均復查靜脈超聲 , 評估靜脈再通情況。結果 兩組血栓溶解率比較 , 接觸性溶栓組為 (69.1±21.0)%, 淺靜脈溶栓組為 (46.3±17.0)%；兩組消腫率比較 , 接觸性溶栓組為 (86.5±16.0)%, 淺靜脈溶栓組為 (80.4±17.0)%。結論 導管接觸性溶栓治療急性期下肢深靜脈血栓時安全有效 , 并且療效優于常規淺靜脈溶栓治療。

下肢深靜脈血栓 ；接觸性溶栓 ；留置導管

下肢深靜脈血栓 (DVT)發病率高 , 再發血栓和血栓后綜合征的幾率高 , 發生肺動脈栓塞致死率高 , 特別是急性期下肢深靜脈血栓。急性期下肢深靜脈血栓 50%～70% 發生肺動脈栓塞 , 其中 25%～30% 的患者因未接受正確治療而死亡。對于急性下肢深靜脈血栓形成的治療 , 目前尚無統一的治療方法 , 主要包括藥物治療、外科手術治療和介入腔內治療 ,以藥物溶栓及抗凝治療為主［1］。本文以 127 例急性期下肢深靜脈血栓患者為研究對象 , 探討在下肢深靜脈內留置導管進行接觸性溶栓及配合全身抗凝 , 改善循環藥物治療下肢深靜脈血栓的療效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本科 2010年 7月 ~2013年 12月收治的急性期 DVT患者 127例 , 隨機分為導管接觸性溶栓組和淺靜脈溶栓組。導管接觸性溶栓組 ：男 32例 , 女 35例 , 平均年齡 43.2 (16~78)歲 , 其中中央型 DVT 33例 , 周圍型 DVT 13例 , 混合型 DVT 21例 , 平均病史 7.4 (2~10)d；淺靜脈溶栓組 ：男 28例 , 女 32例 , 平均年齡 45.1(23~67)歲 , 其中中央型 DVT 29例 , 周圍型 DVT 15例 , 混合型 DVT 16例 , 平均病史 7.1(1~10) d。全組患者均有典型臨床表現 ：患肢較對側腫痛明顯、淺靜脈擴張、皮溫升高、肌張力升高、伴有疼痛或腓腸肌壓痛、運動后癥狀加重,采用臥床或抬高患肢后可稍緩解 , D-Dimer陽性 ,經超聲檢查確診。

1. 2 插管方法 ①選擇腱側股靜脈或者右側鎖骨下靜脈作為穿刺點 , 常規消毒、鋪巾 , 依次引入鞘管、導絲、導管。將造影導管分別插入雙下肢深靜脈、下腔靜脈、雙腎靜脈進行造影 , 明確診斷血栓的類型、累及范圍、質地 , 并評估血栓脫落的可能性 , 必要時首先植入下腔靜脈濾器。②根據造影結果 , 選擇合適長度的溶栓導管 , 在導絲引導下將溶栓導管置入血栓內 , 使溶栓導管全部側孔完全埋入血栓內。將導管鞘、溶栓導管固定于皮膚 , 防止溶栓導管脫出。

1. 3 給藥方法 導管接觸性溶栓組 ：尿激酶 20萬單位溶于 100 ml生理鹽水 , 采用微量泵連接留置導管 60 min泵完 ,每 12小時泵 1次 , 每日尿激酶總量 40萬單位 , 應用低分子肝素鈉 5000U皮下注射 , q.12 h；低分子右旋糖酐 500 ml靜脈滴注 , 1次 /d；每 3~5天經導管行靜脈造影 , 調整溶栓導管位置。持續 3~14 d, 根據造影結果選擇終止溶栓治療 , 或進一步行腔內治療。經導管局部溶栓治療終點：①血栓完全溶解。②經造影檢查 , 3~5 d內血栓較前次造影無明顯變化。③溶栓過程中出現相關嚴重并發癥。

淺靜脈溶栓組 ：尿激酶 20 萬單位溶于 100 ml生理鹽水 , 60 min 從淺靜脈注完 , 2 次 /d, 低分子肝素鈉 5000U 皮下注射 , q.12 h；低分子右旋糖酐 500 ml靜脈滴注 , 1 次 /d, 持續 7～14 d。患者入院時及出院時均復查靜脈超聲 , 評估靜脈再通情況。

所有患者在治療期間盡量臥床 , 患肢抬高 15～30°, 促進靜脈血液回流 , 減輕局部疼痛 , 促使炎癥反應消退。每 3～4天監測凝血 4 項 , 根據結果隨時調整尿激酶、低分子肝素用藥量。出院前 3～5 d 開始口服華法林 , 調整 PT-INR 在 2.0～3.0之間 , 出院后均要求患者堅持抗凝治療 6 個月 ～1 年 , 穿著醫用彈力襪。

2 結果

①經過住院治療 , 所有患者癥狀均有明顯好轉 , 患肢腫脹明顯減退。兩組血栓溶解率比較 , 導管接觸性溶栓組為 (69.1±21.0)%, 淺靜脈溶栓組為 (46.3±17.0)% ；兩組消腫率比較 , 導管接觸性溶栓組為 (86.5±16.0)%, 淺靜脈溶栓組為(80.4±17.0)%, 導管接觸性溶栓組消腫率優于淺靜脈溶栓組。②測量下肢髕骨上 15 cm、髕骨下 10 cm 2 個部位的周徑 , 兩組肢圍治療前后均不同程度改善 , 兩組比較 , 導管內溶栓組對肢圍改善明顯優于淺靜脈溶栓組。③用藥周期：導管接觸性溶栓組 3～14 d, 平均周期 7.2 d ；淺靜脈溶栓組 7～14 d, 平均周期 12.1 d ；導管接觸性溶栓組用藥時間短 , 尿激酶使用總量明顯少于淺靜脈溶栓組 , 出血風險率明顯低于淺靜脈溶栓組。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是靜脈系統的常見疾病 , 治療方法很多 , 但沒有一個統一的標準。早期采取以溶栓為主的藥物治療或取栓手術治療 , 減少或防止復發和 DVT 后遺癥的發生 ,預防和治療肺動脈栓塞。下肢深靜脈血栓溶栓給藥途徑的選擇和療效文獻報道也有不同。急性期下肢深靜脈血栓形成的療效取決于早診斷和合理的治療方式 , 以藥物溶栓及抗凝治療為主。手術治療存在廣泛靜脈內膜損傷、靜脈與周圍組織粘連等原因 , 導致的手術失敗及發生其他更嚴重的并發癥［2］。采用導管接觸性溶栓治療急性期 DVT, 血栓可完全或大部分溶解 , 可減少致命性肺動脈栓塞的危險 , 并可保護靜脈瓣功能 , 大大減少血栓后遺癥的發生 , 并且由于溶栓藥物使用量相比其他給藥途徑要少 , 各種出血并發癥發生幾率更低 , 優勢明顯。本實驗旨在證實導管接觸性溶栓的優勢及其合理性。

綜上所述 , 導管接觸性溶栓結合抗凝、改善循環治療急性期 DVT 安全有效 , 并且療效優于常規淺靜脈溶栓結合抗凝、改善循環治療 , 值得臨床推廣。

［1］朱康順 ,單鴻 ,李征然 ,等 .下肢深靜脈血栓局部溶栓的療效與影響因素 .介入放射學雜志 , 2001(10):264-267.

［2］顧建平 ,范春瑛 ,何旭 ,等 .下肢深靜脈血栓形成的綜合性介入治療 .介入放射學雜志 , 2000,9(4):206-209.

2014-04-18］

455000 安陽市人民醫院介入科 (許冉 )；新鄉醫學院第三附屬醫院普外科(孟鑫)