剖宮產術后子宮瘢痕妊娠25例

可艷敏

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠25例

可艷敏

目的探討剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(CSP)的早期診斷及治療。方法回顧分析25例子宮下段剖宮產瘢痕妊娠患者的臨床資料, 分析其發病特點、診斷及治療過程。結果25例患者中, 行次全子宮切除術7例, 子宮瘢痕妊娠局部病灶取出術+修補術9例, 超導可視監視下人工流產術后聯合Foley水囊壓迫止血成功9例。結論子宮下段剖宮產瘢痕妊娠的治療應爭取早期確診。治療方法因病情兇險程度不同而多樣化, 藥物聯合瘢痕妊娠病灶切除術或者人工流產術后聯合水囊壓迫止血方法效果顯著, 特別對于基層醫院, 有一定的臨床應用價值。

剖宮產妊娠；水囊壓迫；清宮術；超聲監視

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊種植于既往剖宮產子宮瘢痕處的異位妊娠, 是剖宮產術遠期潛在的嚴重并發癥, 隨著剖宮產率的不斷增加, CSP的發生率亦呈上升趨勢［1］。該病早期臨床癥狀不典型, 對于早期要求終止妊娠的患者, 如誤診直接行清宮術或藥物流產, 則可能導致難以控制的大出血、子宮破裂、全子宮切除術甚至危及生命。現就本院5年來收治的25例患者的臨床資料進行回顧性分析,探討CSP的早期診斷及選擇合適的治療方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2008年1月～2013年1月住院確診的剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者25例。年齡21～43歲；1次剖宮產史18例, 2次剖宮產史7例, 距上次剖宮產時間6個月～11年；1例1年前曾患子宮瘢痕妊娠1次, 在外院行局部病灶切除術。25例患者均有停經史, 停經時間37～69 d。

1.2診斷標準 依據患者有剖宮產史, 停經史, 血HCG升高, 婦科檢查子宮增大, B超依據1997年Godin等提出的剖宮產瘢痕妊娠盆腔彩色多普勒超聲典型圖像診斷。超聲診斷：①宮頸管和子宮腔內空虛；②病灶或孕囊種植在子宮前壁下段切口部位；③彩色多普勒超聲檢測切口病灶周邊血流呈滋養動脈頻譜［2］。

1.3治療方法

1.3.1經腹手術 外院誤診直接行人工流產術, 術中因患者陰道大量出血, 轉入本院直接行次全子宮切除術3例, 行子宮瘢痕修補術2例；陰式彩超提示子宮下段瘢痕處孕囊增大且突出于漿膜層, 肌層薄弱(0.2～0.6 cm), 局部血流信號豐富, 行子宮瘢痕妊娠局部病灶切除術+瘢痕修補術6例；4例見子宮下段菲薄, 有直徑2～3.5 cm紫蘭色病灶突出漿膜外,且原瘢痕處靜脈怒張, 行子宮次全切除。

1.3.2保守治療 藥物采用氨甲喋呤(MTX)治療(MTX50 mg/m2, 單次肌肉深部注射), 聯合米非司酮(50 mg, b.i.d., 共口服6次), 10例行人工流產術, 負壓吸頭放置宮底部, 盡量避免在子宮下段瘢痕處產生負壓或吸刮, 術中出血量約350～500 ml, 立即取16號Foley硅膠雙腔導尿管一根, 按輸卵管通液操作常規放置于宮腔內, 在超聲監視下, 氣囊內緩緩注入生理鹽水20～50 ml, 向下牽拉水囊, 使之均勻壓迫子宮下段瘢痕處, 直至陰道內無新鮮血液流出, 另一腔內接引流袋, 觀察陰道流血和引流袋內的血流量, 如術后引流積血＜20 ml/d即可取出Foley水囊。取出Foley水囊后2 h復查超聲提示子宮下段無明顯活動性出血, 則手術成功, 如仍有少量流血可再次置入水囊壓迫止血。1例因術后1 d更換水囊時陰道突然出血量多(800 ml以上), 急診行子宮瘢痕妊娠局部病灶切除術+瘢痕修補術。

2 結果

25例患者中, 行次全子宮切除術7例, 子宮瘢痕妊娠局部病灶切除術+修補術9例, 超導可視監視下人流術后聯合Foley水囊壓迫止血成功9例。

3 討論

3.1早期診斷 文獻報道36.8%的患者早期沒有任何臨床癥狀［3］, 大多數患者到醫院檢查時偶然發現, 50%患者表現為無痛性陰道流血或人工流產、藥物流產術中、術后陰道大出血或者淋漓出血不斷。陰道彩色超聲是診斷該病的首選方法, 不僅能準確判斷孕囊位置, 而且能夠提示孕囊周圍的血供情況, 為治療提供參考。早期由于對本病認識不足, 曾外院誤診藥物流產后, 陰道淋漓出血不止, 轉入本院后再次誤診為不全流產, 行清宮術, 術中陰道出血量多難以控制, 方考慮到CSP, 遂行次全子宮切除術。隨著對本病認識的逐漸深入, 凡有剖宮產史早孕患者, 術前均行陰道彩超檢查確診,特別注意孕囊距子宮下段切口距離、該處肌層厚度及局部血流信號情況。

3.2治療方法 目前臨床對治療CSP尚無統一標準, CSP作為剖宮產手術的遠期并發癥之一, 由于其發生率低, 目前治療尚不規范, 多參照異位妊娠的處理原則, 即在搶救患者生命的同時, 盡量保留患者的生育功能。近幾年, 子宮動脈栓塞術(UAE)治療CSP的報道逐漸增多, UAE的原理是對雙側子宮動脈進行暫時性栓塞, 使病灶暫時缺血、缺氧, 以致逐漸壞死。陳毅等［4］報道在UAE后24～48 h行清宮術能有效防止術中出血, 成功保留子宮, 創傷小, 成功率高。UAE后刮宮是治療子宮瘢痕妊娠安全有效的方法, 但UAE需要昂貴的機器設備及醫療費用, 很難在基層醫院普及開展［5］。單純盲目行清宮術治療CSP成功率低, 很容易導致子宮破裂及大出血, 因此許多文獻不主張盲目行吸刮術。藥物治療可以避免不必要的手術, 保留患者生育功能, 但單純藥物保守治療缺點是治療時間長恢復慢, 需反復抽血復查HCG, 甚至無法完全避免用藥后大出血的發生［6］。

3.3對于醫院無介入治療條件者, 經腹子宮瘢痕修補術不失為有效的處理方法, 本院25例瘢痕妊娠患者, 8例采用經腹瘢痕修補, 術中出血少、手術時間短, 患者保留了生育能力。有文獻報道［7］如果及時進行妊娠組織的清除以及瘢痕修補, 可能有利于防止以后再次CSP, 但有待于大量樣本的積累來進一步驗證。B超監視清宮能提高病灶清除率(100%)［8］,能迅速吸出妊娠囊, 減少盲目的反復刮吸過程, 提高手術的準確性和安全性。對于早期診斷出瘢痕妊娠的患者, 臨床本科采用子宮下段瘢痕妊娠患者先行藥物治療殺滅胚胎, 降低局部妊娠組織活性, 結合超聲檢測綜合衡量瘢痕病灶子宮肌壁深度及局部血流狀況等因素, 做好充分搶救準備為前提,超聲監測下清宮術。根據術中出血情況采用子宮下段Foley水囊壓迫止血或改行經腹瘢痕修補術, 本院10例CSP患者藥物保守治療后, 超聲監視下行清宮術, 成功9例。孫文潔等［9］報道通過藥物保守治療, 超聲引導下行刮宮術, 術后子宮下段Foley水囊壓迫法止血, 能在緊急情況下迅速止血保留子宮。水囊壓迫止血的方法對預防清宮術中和術后大出血,保留子宮方面有一定的效果, 特別在基層醫院或緊急情況下使用方便。

文獻中可見多種治療方案成功報道, 具體方案主要根據臨床病例特點、醫院條件、患者需求等因素綜合考慮。早期發現CSP, 及時終止妊娠, 無論是藥物治療或是手術以及動脈栓塞, 均能有效的保留生育功能, 臨床需結合患者實際情況及醫療條件, 采用個體化及聯合治療方案。

參考文獻

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2014-05-26］

453000 河南省新鄉市婦幼保健院婦科