從“三焦不利，水液停蓄”認識五苓散方證

李俊濤，耿新生，王景輝

(1.成都中醫藥大學2011 級博士研究生，四川 成都610075;2.河南中醫學院科技處科技成果推廣中心，河南 鄭州450008)

對于五苓散方證的認識，歷代醫家一直囿于“膀胱蓄水”之說，以致于患者誤以為五苓散是中醫專治“下焦蓄水”的利尿劑。實則不然，五苓散方乃是基于“三焦不利，水液停蓄”的病機而設。五苓散不僅可治下焦膀胱蓄水證，亦可治上、中二焦的蓄水證，是“三焦蓄水”統治之方。

1 五苓散非僅治“膀胱蓄水證”，實為“三焦氣化不利，水液停蓄三焦”而設

1.1 以“膀胱蓄水證”定義五苓散方證，有違仲景本意

太陽病分經、腑證并非出自張仲景，其《傷寒雜病論》五苓散諸條文亦未將蓄水證病位與膀胱相聯系。太陽病分經、腑證始于金代成無己的《注解傷寒論》，其對蓄血證條文的注釋:“太陽經邪不解，隨經入腑，為熱結膀胱。太陽，經也，膀胱，腑也，此太陽隨經入腑者也。”然而成氏之說也僅局限于蓄血證，直到明代方有執的《傷寒論條辨》才把蓄水證和膀胱聯系起來。方氏曰:“謂五苓散兩解表里而得汗者，里屬腑，腑者，陽也。”清代喻嘉言的《尚論篇》又進一步把水逆證與腑聯系起來，曰:“邪入于腑，飲水則吐者，名曰水逆。”又曰:“自經而言，則曰太陽，自腑而言，則曰膀胱。”其后逐漸形成了“太陽病分經、腑”“太陽腑證病位在膀胱”之說，后世醫家多隅于此說，將五苓散定格為治療太陽腑證、“下焦膀胱蓄水”的專劑。

1.2 “三焦氣化不利，水液代謝失常”為五苓散方證的病機實質

《素問·經脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五津并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也。”“脾氣散精，上歸于肺”是吸收的過程，“通調水道，下輸膀胱”是排泄的過程。蓄水證的形成主要在“排泄”的方面。《素問·靈蘭密典論》云:“三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”說明三焦是行水之道，膀胱是貯水之器。水的排泄是通過上、中、下三焦，最后進入膀胱再排出體外。若三焦不利，水道不暢，使上焦不能如霧，中焦不能如漚，下焦也不能如瀆，水就不僅會郁于下焦，而且還會郁滯在人體上、中二焦中。水液停蓄三焦，既不能下輸膀胱則小便不利，又不能布津上承則渴欲飲水。

1.3 蓄水證諸條文亦揭示五苓散證治“氣化不利，水停三焦”的病機實質

《素問·本藏》云:“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應。”人體內的水液由三焦外出皮膚腠理就是汗，由三焦下輸膀胱就是尿。汗、尿雖然排泄途徑不同，但在體內實為不分，且都與三焦有關。從蓄水證的條文來看，71 條“太陽病發汗后大汗出”，72 條“發汗已”，73 條“傷寒汗出而渴”，74 條“中風發熱六七日”可知，蓄水證是出現在太陽病汗出之后。太陽病“發熱，脈浮”，水液本來已有升向體表作汗之勢，無論表虛自汗，還是無汗表實證的發汗，都可因汗出而使水液更加乘勢外泛。太陽病，汗出之后，由于水液外應皮毛，其下輸膀胱的功能就會減弱。平素三焦氣化不足者，因其上行外泛之水，無力盡出體外，同時，水液下輸膀胱功能減弱，最終水液勢必停蓄三焦，形成小便不利、消渴的蓄水證。

2 五苓散功善“通利三焦，化氣行水”

陳來章曰:“治秘(指小便不利)之道有三，一曰肺燥不能化氣，故用二苓澤瀉之甘淡，以泄肺而降氣;一曰脾濕不能升精，故用白術之苦溫，以燥脾而升精;一曰膀胱無陽不能氣化，故用肉桂之辛熱，以溫膀胱而化陰，使水道通利，則上可以止渴，中可以去濕，下可以泄熱也。”章楠在《醫門棒喝·傷寒論本旨》中論五苓散時曰:“蓋是方無論用桂、用枝，皆為宣化三焦之法，即非太陽之主方，何也?以三焦司一身表里升降之氣，內自脾胃，外達肌膚，必由三焦轉輸，故三焦氣和，則內外通利，二便自調。然其升降之機，又在脾之健運。故此方用術健脾，以桂通陽，陽氣運化，水道流行，乃以二苓、澤瀉導入膀胱而泄。所以經言:“三焦者，水道出焉，屬膀胱，而膀胱為三焦之下游也。”又曰:“氣化則能出焉。謂三焦之氣宣化，而膀胱之水方能出也。”仲景又用此方治療霍亂。霍亂，脾胃病也，因三焦氣阻不得升降，而致吐利交作，則其非太陽主方，理可見矣。若治霍亂，當用肉桂為宜。唐笠山在《吳醫匯講》中論五苓散時曰:“此治小便不利之主方，乃治三焦水道而非太陽藥也。”此方用桂以助命門之火，使胃中精氣上騰，再用白術健脾，而后用二苓澤通調水道，其先升后降之法，與內經之旨滴滴歸源，復與太陽何涉。可見該方的功效原是“三焦共治”。就其方藥來說，桂枝辛溫，宣通陽氣，蒸化“三焦”行水氣。桂枝與茯苓通心氣、肅肺氣，療“上焦蓄水證”;與白術配伍，運脾氣、振胃氣而療“中焦蓄水證”;與澤瀉、豬苓配伍，助膀胱氣化以療“下焦蓄水證”。諸藥相合，暢“三焦氣機”，利“三焦水道”。

3 病案舉例

3.1 上焦蓄水證

患者，男，64 歲，1975 年3 月16 日初診。患者兩上肢及頸項部患濕疹，已2 年余，雖迭經治療，服中西藥甚多，療效不明顯，時輕時重。本次發作已月余。癥見兩上肢及頸部密布粟粒樣疹點，滲水甚多，點滴下流，輕度瘙癢，身微惡寒，汗出較多，口干飲水，大便正常，小便略黃，舌苔薄白，脈濡緩略浮。證屬陽虛濕阻，治宜溫陽化氣利水，藥用五苓散方，處方:茯苓15 g，桂枝9 g，澤瀉9 g，白術9 g，薏苡仁(代豬苓)24 g。水煎服。3 劑。3 月19 日復診:患者服藥后，患處滲水即明顯減少，全身出汗基本停止，惡寒消失，口干減輕。此是陽化水降，原方再服3 劑。1 a 后隨訪，未復發［1］。(谷越濤醫案)

按 《素問·經脈別論》云:“飲入于胃……上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”可見肺氣肅降，將體內的水液不斷向下輸送而為尿之來源。上焦水液不僅依肺氣的肅降下行，且還賴心氣的溫化，共司腠理的開闔，調節汗液之排泄，以維持上焦水液的代謝。今太陽之邪不解，肺氣閉郁，心陽受損，則肺失宣降，心失其煦，最終水濕外發不暢;同時又不得肅降下輸，從而郁于皮毛腠理，成上焦蓄水之證，“發汗巳，脈浮數，煩渴者，五苓散主之”(72 條)。發汗而表未盡，故見脈浮數;邪氣內侵，肺失宣降，氣化受阻，津液不布，故渴;心氣失其溫煦，水聚上焦擾心，則煩。如此表未解而兼上焦蓄水，仲景治用五等散以行上焦之水而兼解表。

3.2 中焦蓄水證

患者，近日身發熱，渴欲飲水，但入水則吐，飲食亦少進，常感胃脘滿脹，舌苔淡黃不燥，小便黃短。前醫認為胃氣之寒，先進不換金正氣散鮮效，又轉香砂二陳湯，胃脹雖得減，而嘔吐終未止。歷時半月，證情轉劇，前來就診。切脈浮數，身仍有熱，胃脹時嘔，吐水則脹減，水食皆難入，小便不利。本證為水氣內阻，津液不生，而非由于胃中之燥熱所致，故宜化氣行水之五苓散。前醫用溫胃止嘔劑而不效者，良由僅知溫胃而不知行水化氣耳。若能執中樞以運上下，調暢氣機，則水從下降，自鮮上逆之犯，嘔從何來。書五苓散與服，嘔吐遂止［2］。(趙守真醫案)

按 《素問·厥論》云:“脾主為胃行其津液者也。”脾氣健旺不僅運化水谷精微，還能及時將水液轉輸至肺、腎、膀胱，完成水液的吸收代謝，最終化為汗、尿。如邪犯于脾，脾失其輸布散精功能，則水濕留滯而為中焦蓄水證，74 條“中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，五苓散主之”就是中焦蓄水證。由于氣機受阻，氣化不利，津不布達，故渴;水停于中，故水入則吐。再如156 條“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之”，亦是因中焦蓄水而致痞。小便不利，乃是水潴于中而不降，州都乏液分利。病位非在膀胱而在心下，故用五苓散理脾行水，水去則痞自解。

3.3 下焦蓄水證

患者，男，38 歲。因夏暑勞動汗出，未得休息，即用井水淋浴，致微寒壯熱，肌膚粟起，頭痛無汗，舌苔薄白，脈象浮大，給予五物香茹飲加杏仁、竹葉，2 劑。汗出熱退，但頭眩短氣，渴欲熱飲而不能飲，小腹脹滿，小便不利，此水停下焦，津不上承所致。擬溫化膀胱之氣，以利小便為法，給予五苓散。處方:茯苓15 g，白術10 g，澤瀉10 g，桂枝6 g，豬苓10 g。共研為末，每服10 g，每日3 次，溫開水下。未終劑而小便通利，諸癥霍然［3］。(譚日強醫案)

按 《素問·靈蘭秘典論》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”體內多余的水液，除部分從皮毛腠理作汗而出外，余則下輸膀胱，由膀胱化尿而出。如邪犯下焦膀胱，使其氣化不利，即造成水液停蓄下焦膀胱，而成下焦蓄水證。127 條“小便少者，必苦里急”，及71 條“脈浮小便不利，微熱消渴者，五等散主之”即是。《醫宗金鑒》亦云:“太陽表邪未罷，膀胱里飲已成。”故與五苓散瀉膀胱之邪而助氣化。

［1］李克紹.傷寒解惑論［M］. 北京:中國醫藥科技出版社，2012:121 -122.

［2］趙守真，祝味菊，范中林. 三家醫案［M］. 劉元苑，伍悅，林霖，整理.北京:學苑出版社，2009:47 -48.

［3］譚日強. 金匱要略淺述［M］. 北京:人民衛生出版社，2006:216.