顯微外科手術治療顱內出血性前循環動脈瘤132例臨床分析

林述凱 魏 盾 崔曉亮 王 雷 陳 雷

（北華大學附屬醫院，吉林 吉林 132001）

顯微外科手術治療顱內出血性前循環動脈瘤132例臨床分析

林述凱 魏 盾 崔曉亮 王 雷 陳 雷

（北華大學附屬醫院，吉林 吉林 132001）

目的探討出血性前循環動脈瘤的臨床特點、手術時機的選擇、及手術技巧。方法回顧性分析2007年至今我院經顯微手術治療的132例破裂前循環腦動脈瘤患者的臨床資料。結果單純行動脈瘤瘤頸夾閉術122例，夾閉后包裹加固7例，單純動脈瘤包裹術3例，其中18例術中破裂出血；出院后隨訪1年，按GOS評分，恢復良好114例，中殘9例，重殘5例，無植物生存，死亡4例。結論手術時機的把握以及手術技巧是手術成功的關鍵。

顱內動脈瘤；顯微外科手術；手術時機；手術技巧

顱內動脈瘤是自發性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）最常見的病因，起源于頸內動脈系統（前循環）的動脈瘤占所有顱內動脈瘤的85%[1]，目前已成為導致患者致死和致殘的重要原因之一[2]；隨著影象診斷技術的提高以及顯微手術技術的不斷發展，手術病死率及致殘率均已明顯下降；現對我院2007年至今經顯微手術治療的132例顱內動脈瘤患者報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組132例患者均符合顱內前循環動脈瘤診斷標準；男76例，女56例，年齡38～72歲，平均53歲，均以自發性SAH起病。

1.2 臨床特點：突發頭痛125例，伴惡心、嘔吐102例，伴有不同程度意識障礙78例，腦膜刺激征106例，動眼神經麻痹者5例，輕度偏癱12例，癲癇發作9例，合并腦內血腫14例；術前按Hunt-Hess分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級42例，Ⅲ級68例，IV級11例。

1.3 影像學檢查：本組患者術前CT檢查均顯示蛛網膜下腔出血（SAH）改變，合并有腦內血腫（主要位于額葉或顳葉）14例，術前均行腦血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）檢查：后交通動脈瘤72例，前交通動脈瘤37例，胼周動脈動脈瘤2例，頸內動脈分叉部動脈瘤3例，大腦中動脈瘤14例，多發動脈瘤4例。

1.4 手術時機及方法：本組患者于動脈瘤破裂3天內手術者123例，4～14 d內手術者6例，14 d以后手術者3例，手術均采用全身麻醉，本組患者2例經縱裂入路，其他均常規翼點入路或選擇改良式翼點入路進行手術，術中在顯微鏡下開放相應腦池，緩慢放出血性腦脊液，使顱內壓逐漸下降滿意后再尋找動脈瘤，予以夾閉，必要時術前留置腰大池引流或術中先行腦室穿刺外引流，使顱內壓緩慢降低滿意后再行動脈瘤操作，本組122例單純行動脈瘤頸夾閉術，7例行動脈瘤頸夾閉后再包裹，3例動脈瘤因瘤體呈梭形膨大直接行動脈瘤包裹術，本組病例中18例術中動脈瘤再次破裂。

2 結 果

本組患者術后主要并發癥為腦血管痙攣37例，不同程度腦梗死4例，不同程度腦積水5例，顱內感染3例，其他合并癥：肺部感染11例，消化道出血8例；出院后隨訪1年，恢復良好，無明顯神經功能障礙96例；輕度病殘，但生活自理18例；中度病殘，生活需要幫助9例，重度病殘，生活不能自理5例；無植物生存狀態；死亡4例，死亡原因：腦梗死、肺內感染。

3 討 論

顱內動脈瘤多數位于顱底Willims動脈環，在動脈瘤破裂之前很少引起明顯的臨床癥狀和體征，因此不宜被發現，一旦動脈瘤破裂是導致SAH最常見的原因，致殘率、致死率均較高，因此，動脈瘤一經發現，及早采取有效的治療措施，對預后恢復具有重要的意義。

3.1 前循環動脈瘤的臨床特點：①其發病率遠高于后循環動脈瘤，且首發癥狀多為自發性蛛網膜下腔出血（SAH）[3]；②前交通動脈瘤破裂出血多位于前縱裂池內，部分患者鄰近腦內且多為額葉內有少量血腫，少數破入腦室前角內；后交通動脈瘤破裂出血主要位于顱底、床突旁腦池、基底池、側裂池內，部分可破入同側腦室內；大腦中動脈瘤破裂出血主要位于側裂池內積血，部分患者可合并鄰近顳葉內血腫或額葉內血腫，因而易引起較嚴重的神經功能障礙；③動脈瘤破裂后形成顱內尤其是腦內血腫后極易使病情迅速惡化，導致腦疝，甚至死亡。

3.2 手術時機選擇：有關顱內脈瘤手術治療時機的問題至今尚無明確的定論；作者體會：顱內動脈瘤破裂出血急性期的患者，雖然出血和腦組織水腫在某種程度上增加了手術暴露的難度，但是動脈瘤破裂后再次出血以及動脈瘤破裂后蛛網膜下腔出血引起腦血管痙攣導致神經功能障礙是首次出血后病程中兩個主要的致死和致殘因素；早期手術不僅可以降低再出血的概率，同時，在手術過程中盡可能清除破裂動脈瘤周圍及蛛網膜下腔的積血，有利于防止因腦血管痙攣所導致的繼發性腦神經功能障礙；有研究表明，動脈瘤破裂后2周內易再次出血，且第4～9天是再出血高峰期，再出血病死率高達80%[4]；腦血管痙攣多發生于首次出血3天以后，6～8 d達高峰，10～14 d逐漸緩解；目前較為一致的觀點是Hunt-HessⅠ級-Ⅲ級患者可行早期（發病后3 d以內）或超早期（發病后24 h以內）手術，對Ⅳ、Ⅴ級患者的治療尚有不同見解；作者觀點：針對Ⅳ級患者應根據患者具體情況，通常情況下可先藥物保守治療，病情如有轉歸，延期（2周后）手術治療；如家屬態度堅決，執意要求手術，可早期手術治療；但如果合并腦內血腫，病情進展，危機生命，可早期或急診手術治療；本組病例按Hunt-Hess分級Ⅰ級-Ⅲ級病例手術效果良好占86.4%。

3.3 手術操作及技巧：動脈瘤手術成功的關鍵在于動脈瘤及瘤頸的顯露、盡可能防止術中再破裂以及術中破裂后正確處理；動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血早期手術的主要問題是患者顱內壓較高，分離外側裂、腦池、暴露動脈瘤及載瘤動脈困難，因此，運用嫻熟的顯微外科手術技巧和方法，盡可能減小副損傷的情況下顯露動脈瘤及瘤頸，盡可能防止術中再破裂以及術中破裂后正確處理是手術治療動脈瘤破裂的關鍵[5]。作者認為，顱內動脈瘤破裂出血一經確診應當盡早治療，在具備良好的顯微手術技巧和重視術中的每一個環節的操作和處理的情況下，早期手術治療會挽救更多患者的生命。通過本組患者的研究，早期手術治療破裂顱內動脈瘤，可以有效防止致命的再次出血，同時可盡早清除腦內血腫及蛛網膜下腔積血，防止因顱內壓過高及血管痙攣而繼發進一步的腦功能損害，從而最大限度地改善患者的預后及生存質量。

參考文獻

[1] 馮文峰,漆松濤,黃勝平,等.經翼點鎖孔手術治療前循環動脈瘤[J].第一軍醫大學學報,2005,25(12):1546-548.

[2] Teasdale GM,Wardlaw JM,White PM,et al.The familial risk of subarachnoid hemorrhage[J].Brain,2005,128(Pt7):1677-1685.

[3] Kirkpatrick PJ.Subarachnoid haemorrhage and intracranial aneurysms:what neurologists need to know[J].J Neurol Neurosurgery Psychiatry,2002,73:28-33.

[4] Molyneux A,Kerr R,Stratton I,et al.International Subarachnoid AneurysmTrial(ISAT)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranialaneurysms:a randomisedtrial[J].Lancet,2002,360(9342):1267-1274.

[5] 韓志國,張揚,王黃鎖,等.重癥顱內動脈瘤早期外科治療21例[J].中國老年學雜志,2012,32(7):3030-3032.

[6] 劉承基.腦血管外科學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2000,89-90.

[7] Kasselln F,Torner JC,Haleyec JR,et al.The international cooperative study on timing of aneurysm surgery.Part1:overall management results[J].J Neurosury,1990,73(1):18-26.

R739.41

B

1671-8194（2014）34-0180-02