腹腔鏡切除術膽囊動脈出血的預防及處理

吳永安

患者在行腹腔鏡切除術時，會伴有膽囊動脈出血，而膽囊動脈出血是腹腔鏡切除術后主要并發癥之一。一旦在腹腔鏡切除術中出現膽囊動脈出血，存在較大且快速出血量，在處理時也較為困難，給手術帶來極大不便。本文分析25例膽囊動脈出血患者的預防和處理措施，具有顯著療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 25例膽囊動脈出血患者，男16例，女9例，年齡24～68歲。經臨床診斷，14例符合膽囊炎診斷標準，11例符合膽囊息肉診斷標準。25例患者行腹腔鏡切除術均出現膽囊動脈出血，18例膽囊動脈分支出血，7例膽囊動脈主干出血。

1.2處理方法 患者在腹腔鏡直視下，將患者膽囊出血點找出，并采用分離鉗將其夾住。同時通過吸引器吸出腹腔內積血，利用鈦夾或者電凝進行止血。如果患者出血量大，速度快時，需要采用鹽水紗布進行壓迫止血，在10～20 min后，去除紗布[1]，然后吸凈腹腔內積血，采用鈦夾止血。若是仍無法控制患者出血，需進行開腹手術。

2 結果

25例膽囊動脈出血患者中，22例患者經壓迫止血、鈦夾止血和電凝止血，成功止血，占88%；3例患者術中大量快速出血，后轉為開腹手術進行止血，成功止血，占12%。所有經有效處理，止血得到控制，術后未發現感染，未損傷膽管。

3 討論

3.1患者出現膽囊動脈出血原因 不同患者膽囊動脈的起源、數目和走行等也不相同，造成膽囊動脈有著較為復雜的解剖結構。膽囊動脈較細，在膽囊管后方走行，在術后未準確識別膽囊動脈，在處理膽囊管時，會撒脫或切斷膽囊動脈[2]；在復雜解剖學基礎中，大部分膽囊動脈通過膽囊頸左側進入膽囊壁，少數通過膽囊右側或膽囊上緣進入膽囊壁。通常膽囊動脈是在膽囊三角內，但也有膽囊動脈是膽囊三角背側，在切斷膽囊動脈后，易回縮，無法有效止血，且會導致深部出血。同時術中，醫生無熟練手術方法，在異常的膽囊動脈走行中，會誤傷患者膽囊動脈，造成出血。另外，在游離膽囊動脈時，當膽囊動脈切斷部位接近于鈦夾，會脫落鈦夾，導致患者膽囊動脈出血嚴重。

3.2膽囊動脈出血的預防 術中，醫生要謹慎、認真操作，需對膽管壺腹部和肝十二指腸韌帶進行確認，了解患者膽囊動脈的走行，然后有效分離。在分離時，需要將膽囊三角區進行敞開，使用鈍性分離，將膽囊前三角腹膜先行切開，后將膽囊后三角腹膜切開。在靠近膽囊頸部位將膽囊管解剖，并在膽囊三角區內將膽囊動脈進行尋找。同時醫生要熟悉膽囊動脈的起源、走行和變異，要具備豐富的開腹手術經驗，在腹腔鏡直視下對膽囊動脈進行確認。在游離膽囊管和膽囊動脈時，要將膽囊床的漿膜層打開，由于漿膜層有著疏松組織和清晰層次，副損傷少，在對膽囊動脈造成損傷后，也可以容易處理。另外要將膽囊動脈周圍的結締組織進行保留，防止縫合組織滑落或鈦夾脫落。在使用腹腔鏡下電器械方面，采用單極時，保證停留在組織上的時間不要太長，避免損傷組織器，需仔細操作，不要操作幅度多大，避免對周圍組織器官造成副損傷。最后需要根據患者膽囊不同進行個別對待，不同患者有不同膽囊病變，而膽囊和周圍組織也有不同關系，特別有著較為嚴重膽囊炎癥時，而膽囊和周圍組織粘連嚴重，要謹慎分離。當發生膽囊動脈出血后，要將原有帶扣長夾的上方或下方再添加一個夾，當出血改善后可以采用電凝進行止血。

3.3膽囊動脈出血的處理 術中出現膽囊動脈出血后，要采取有效方法及時處理。在本組研究中，25例膽囊動脈出血患者中，88%患者經壓迫止血、鈦夾止血和電凝止血，成功止血；12%患者術中大量快速出血，后轉為開腹手術進行止血，成功止血，術后未發現感染，未損傷膽管。要快速找到膽囊動脈出血部位，膽囊動脈主干和分支出血時，要在3 s內能對出血進行有效控制。醫生要將止血點采用鉗子夾住，采用鹽水紗布將出血洗凈，將鉗子輕輕松開，將鉗子的位置調整，可準確夾住噴血位置[3]。觀察膽總管是否損傷，當沒有損傷時要采用鈦夾將膽囊動脈夾住。當3s內出血未有效止住，這時要將膽囊牽引進行放松，采用鹽水紗布將出血處進行壓迫，壓迫時間在10～20 min內。當出血得到一定改善后，要將膽囊動脈出血處找到，采用鈦夾夾住。不要盲目采用電凝和鈦夾止血，電凝深度不要過深，在明白組織結構后進行電凝。當術中出血無法止住時，并且有著較大出血量，無法有效分辨組織結構時，要立即采用開腹手術。膽囊血管通常靠近膽囊管和膽總管，因此不宜使用電凝進行止血，因為電凝通常會對膽囊管和膽總管造成損傷，因此可采用鈦夾進行膽囊管止血。

綜上所述，在腹腔鏡切除術中，要預防為主，明確膽囊解剖結構和位置，要全面掌握膽囊動脈的位置和走行，仔細分離。當出現膽囊出血時，針對出血部位采取不同的有效處理方式，當無法控制出血時，要立即采取開腹手術，防止過大出血對患者生命安全造成影響。因此，腹腔鏡切除術膽囊動脈出血后，要采取有效處理方法及時止血。但最主要的是要做到預防為主，在最大程度上降低膽囊動脈出血發生率，保證患者盡快恢復。

[1] 余同輝.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊動脈出血的預防及處理.中國微創外科雜志,2012,12(12):556-559.

[2] 趙怡,喬智.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊動脈出血的原因及對策.中國醫藥指南,2010,08(29):113-115.

[3] 凌亞非.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊動脈出血的原因及處理對策.中國內鏡雜志,2010,27(12):869-872.