心臟瓣膜置換術體外循環管理

王振雷 王曉暉

山東省濰坊市坊子區人民醫院自2010年1月～2012年12月，對71例心臟瓣膜病患者，在體外循環(CPB)下進行心臟瓣膜置換手術。現將手術中的體外循環管理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 71例患者中，其中男性34例，女性37例；年齡37歲～78歲，平均48歲；體重42～72 kg，平均61 kg。二尖瓣置換術21例，主動脈瓣置換術6例，二尖瓣合并主動脈瓣置換術(DVR)44例，心功能Ⅲ級55例，心功能Ⅳ級16例。

1.2體外循環設備及耗材 德國尤斯特拉體外循環機，希健體外循環管道、濾器，全組采用國產膜肺(希健-Ⅰ型)。超濾患者使用費森尤斯F4人工腎。

1.3體外循環方法 預充：本組采用乳酸林格氏液、羥乙基淀粉130預充，血液稀釋維持轉中HCT 24%～30%，轉中加入氨甲環酸、25%硫酸鎂，部分患者使用烏司他丁等藥物；另外根據需要應用紅細胞懸液、冰凍血漿；常規肝素化后動靜脈插管，ACT>480 s開始并行循環、緩慢降溫，阻斷升主動脈后，經主動脈根部或經左右冠狀動脈開口灌注4 ∶ 1含血停搏液保護心肌，首次灌注量20 ml/kg。每30分鐘復灌一次，停搏液灌注量減半，并配合心臟表面冰屑降溫。轉中平均動脈壓(MAP)維持在60～80 mmHg，并監測血氣分析、HCT及混合靜脈血氧飽和度，使各項指標都在正常范圍內。

2 結果

全組轉機時間52～180(103.7±26.9)min；主動脈阻斷時間35～136(70.3±27.6)min；開升主后自動復跳52例，除顫后復跳19例，自動復跳率73%；全部順利停機。全組術后無死亡病例，無體外循環相關并發癥，均脫機拔管，最后均痊愈出院。

3 討論

瓣膜置換手術時間較長，心肌阻斷時間長。患者術前心肌損害嚴重，心功能差，缺氧耐受力差，中年以上患者可能合并不同程度的冠狀動脈病變，因此，術中心肌保護是十分重要環節，直接關系到心臟復蘇與手術成敗[1]。為了配合手術，著重討論以下幾個問題。

3.1液體管理 適當控制晶體液的預充量、根據患者術前狀態添加人工膠體、白蛋白等。部分患者存在肝大、腹水、組織水腫、低蛋白血癥，加上體外循環中靜脈引流使得靜脈壓下降，從而組織間隙的水分不斷進入血液循環。還有反復灌注停搏液、臺上用水(冰)的回收使得血液稀釋逐漸加重。作者根據儲血室內血量、患者紅細胞壓積等情況選擇超濾及酌情添加紅細胞懸液。但對利尿劑(如速尿)的應用相對謹慎。臨床觀察到除術前存在明顯腎功能異常的患者外，多數換瓣患者從還血停機后到出ICU期間尿量逐漸恢復。而且此類患者多數對速尿敏感，術中應用速尿會使患者發生容量治療問題和電解質失衡[2]。

3.2心肌保護 心臟瓣膜置換術患者，術前存在心肌損害，良好的心肌保護非常重要。具體措施有：①保證有效地停搏液灌注，對合并主動脈瓣關閉不全的患者直視灌注；存在左心室肥厚或心臟擴大的患者，適當提高灌注壓力和灌注量，可使擴大的心室得到充分的灌注[3]。②體外循環開始階段注意防止心室膨脹引起室顫，尤其是對主動脈瓣關閉不全患者更有意義。降溫速度不可過快，否則易引發室顫[4]。一般要到放置好左心引流管后才充分降溫。③保證充分地左心減壓，降低左心室內張力，尤其是主動脈瓣關閉不全的患者在主動脈阻斷前一定保證左心吸引的通暢。

3.3輔助循環 輔助循環時間一般為主動脈阻斷時間的1/4～1/3。當心臟復跳后要保持一個相對恒定的MAP，過低的灌注壓會影響心肌血供，尤其是對心肌肥厚者。MAP過高，增加心臟后負荷，增加心肌氧耗。對于心率緩慢或不穩的患者放置臨時起搏器。當血氣分析、電解質、尿量在正常范圍、HCT滿意，SvO2在80%以上，心臟充盈適度，即可逐步減流量至停止體外循環。

綜上所述，在心臟瓣膜病置換術的體外循環管理中，合理的液體管理，注重良好的心肌保護，輔助循環階段仔細的調整，是提高手術成功率、降低術后并發癥的重要方法。

[1] 龍村.體外循環學.第1版.北京:人民軍醫出版社,2004:635.

[2] 鄧碩曾,李桂芬.心臟手術中要慎用速尿.臨床麻醉學雜志.2000,16(1):14.

[3] 王利民,蕭曉第,周黎謹.大心室瓣膜置換患者體外循環管理.中國體外循環雜志,2003,1(2):104-105.

[4] 董培青.體外循環損傷與保護. 第1版.北京:人民衛生出版社,2007:64.