基層醫(yī)院手術(shù)室外無痛苦胃鏡的臨床應(yīng)用體會(huì)

程 介

（云南省祥云縣人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，云南 祥云 672100）

基層醫(yī)院手術(shù)室外無痛苦胃鏡的臨床應(yīng)用體會(huì)

程 介

（云南省祥云縣人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，云南 祥云 672100）

目的探討基層醫(yī)院手術(shù)室外無痛苦胃鏡的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析本院2004年7月至2012年12月在胃鏡室行無痛苦胃鏡檢查238例患者麻醉并發(fā)癥情況。結(jié)果麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率18.1%。結(jié)論重視對(duì)麻醉相關(guān)不良風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和防范，規(guī)范無痛苦胃鏡的麻醉用藥，能降低麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高實(shí)施該項(xiàng)檢查技術(shù)的安全性。

手術(shù)室外麻醉；無痛胃鏡檢查；安全性

常規(guī)胃鏡檢查的痛苦程度，著實(shí)令很多患者難以接受，因此實(shí)施手術(shù)室外無痛苦胃鏡檢查便應(yīng)運(yùn)而生。我院自2004年7月至2012年12月在胃鏡室行無痛苦胃鏡檢查238例，深受醫(yī)患好評(píng)，但也出現(xiàn)一些風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)引起重視，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組238例患者，男143例，女95例，年齡18～83歲，平均42歲。其中門診107例，住院131例。伴老年基礎(chǔ)性疾患38例，腦外傷2例，肝硬化4例，食管靜脈曲張2例，上消化道出血5例，食管異物6例，胃息肉內(nèi)鏡下治療3例，急診胃鏡2例，抑郁癥1例，肥胖癥3例。患者均有上消化道癥狀，自愿接受全麻下無痛苦胃鏡檢查，無檢查及麻醉藥物應(yīng)用絕對(duì)禁忌，且無嚴(yán)重臟器功能障礙等危急情況。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：患者經(jīng)門診或住院醫(yī)師提出檢查申請(qǐng)后，到胃鏡室預(yù)約，接診護(hù)士告知檢查相關(guān)注意事項(xiàng)，消化內(nèi)鏡醫(yī)師按ASA分級(jí)對(duì)門診患者做初步篩查，術(shù)前麻醉醫(yī)師再次對(duì)門診患者做麻醉評(píng)估，對(duì)于住院患者提前一天做好麻醉評(píng)估，排外高風(fēng)險(xiǎn)患者后，簽署麻醉知情同意書。術(shù)前常規(guī)行三項(xiàng)（HBsAg、HCV、HIV）病原學(xué)指標(biāo)篩查，檢查當(dāng)日禁食8 h以上，檢查當(dāng)日需家屬或朋友陪同。

1.2.2 操作流程：患者入室后測(cè)體質(zhì)量，口服去泡劑4 mL（內(nèi)含二甲硅油40 mg），在右上肢較粗靜脈開通靜脈通道，滴注林格液500 mL，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率和血氧飽和度（SpO2），鼻導(dǎo)管吸氧2～4 L/min，左側(cè)臥位，咬好固定式牙墊，拉起檢查床護(hù)欄。再次審視各項(xiàng)工作準(zhǔn)備到位后，靜脈注射異丙酚1～2 mg/kg，注藥速度20～40 mg/10 s，待患者入睡，睫毛反射消失后，停止注藥并開始進(jìn)鏡檢查，術(shù)中視情況追加異丙酚0.3～0.5 mg/kg。對(duì)于緊張焦慮患者聯(lián)用咪唑安定、芬太尼或局部注射利多卡因。檢查結(jié)束待患者對(duì)呼喊有反應(yīng)后，推送至麻醉后恢復(fù)室觀察，一般觀察1～3 h后，確認(rèn)達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)后方可離院，書面交代離院后注意事項(xiàng)，并雙頁簽字，一份備存，一份交患者。

2 結(jié) 果

術(shù)中12例患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩，6例出現(xiàn)血壓下降，8例出現(xiàn)嗆咳，13例出現(xiàn)一過性血氧飽和度下降，2例出現(xiàn)舌后墜，其中一例因缺氧明顯而終止檢查；1例單用依托咪酯因肌肉痙攣而終止檢查；1例聯(lián)合應(yīng)用咪唑安定因突然出現(xiàn)呼吸停止而終止檢查；1例檢查途中追加異丙酚后因出現(xiàn)呼吸抑制而終止檢查。檢查結(jié)束患者蘇醒后急于表達(dá)心中的喜悅和感激，患者對(duì)檢查過程均無知曉，少數(shù)患者略感注射部位疼痛，大多觀察1 h后正常離院。除外費(fèi)用因素，幾乎都愿意接受必要的復(fù)查。

3 討 論

隨著人們生活水平的提高和醫(yī)藥科技的進(jìn)步，患者對(duì)醫(yī)院的診療服務(wù)水平提出了更高的要求，如對(duì)診療操作要求舒適、無記憶、無痛苦等。由于現(xiàn)代麻醉技術(shù)和麻醉藥物的發(fā)展，手術(shù)室外無痛苦胃鏡檢查便應(yīng)運(yùn)而生。在基層醫(yī)院，甚至只具備胃鏡檢查的條件也紛紛開展此項(xiàng)目，但卻疏于對(duì)麻醉相關(guān)不良風(fēng)險(xiǎn)的重視和防范。

實(shí)施全麻下無痛苦胃鏡檢查，目前用藥以異丙酚為主，由于該藥用量存在個(gè)體差異，與體質(zhì)量無明顯線性相關(guān)，而與性別、年齡、季節(jié)、有無飲酒史、吸毒史及咪唑安定用量有關(guān)[1，2]，該藥主要缺點(diǎn)是注射部位疼痛和一過性呼吸循環(huán)抑制[3-5]，對(duì)心肺功能的影響與劑量和注藥速度有關(guān)[6，7]，有報(bào)道僅呼吸暫停，發(fā)生率就達(dá)14.2%[8]。因此要特別重視對(duì)不良并發(fā)癥的識(shí)別和防范。我們臨床應(yīng)用中各種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率18.1%，均經(jīng)發(fā)現(xiàn)和處置及時(shí)而未發(fā)生嚴(yán)重后果。我們初期曾出現(xiàn)較多較重風(fēng)險(xiǎn)，主要還受設(shè)施設(shè)備的制約和人員經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。關(guān)于異丙酚用藥，我們的后期經(jīng)驗(yàn)是：①先將異丙酚用5%葡萄糖液作溶媒，將異丙酚注射液稀釋1倍，使溶液中含異丙酚 5 mg/mL；②一般健康成年人，首劑用藥異丙酚2 mg/kg，以每10 s給藥40 mg緩慢勻速注入；③老年患者，首劑用藥異丙酚1 mg/kg，以每10 s給藥20 mg緩慢勻速注入；④待患者入睡、肌肉松弛、睫毛反射消失后停止注藥；⑤嚴(yán)格控制追加用量，術(shù)中視情況酌情追加異丙酚0.3～0.5 mg/kg，以每5 s給藥10 mg緩慢勻速注入；⑥為避免麻醉鎮(zhèn)靜藥相互作用增強(qiáng)不良反應(yīng)或藥物過量反應(yīng)，以單用異丙酚為主。

雖然將麻醉技術(shù)應(yīng)用于胃鏡檢查已取得比較熟的經(jīng)驗(yàn)，且大量的臨床研究已肯定了異丙酚在無痛內(nèi)鏡術(shù)中應(yīng)用的安全性[9，10]，但手術(shù)室外的麻醉受人員、設(shè)備和環(huán)境設(shè)施的影響，同時(shí)麻醉技術(shù)的引入也擴(kuò)大了一般胃鏡檢查的適應(yīng)范圍，故實(shí)施手術(shù)室外無痛苦胃鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)要高，因此確保患者安全至關(guān)重要。應(yīng)重視對(duì)麻醉相關(guān)不良風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和防范，防止任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽或缺失；配備必要的麻醉相關(guān)監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)設(shè)備；制定無痛苦胃鏡檢查和麻醉用藥規(guī)范；建立麻醉科與胃鏡室合作制度和有效的激勵(lì)機(jī)制。確如此，可望降低手術(shù)室外無痛苦胃鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)，提高應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)的安全性。

目前大多數(shù)基層醫(yī)院的條件均有改觀，只要籌劃準(zhǔn)備得當(dāng)，完全具有開展無痛苦胃鏡檢查的基本條件。然而我院開展無痛苦胃鏡近9年才做了238例檢查，與該項(xiàng)檢查收費(fèi)較高也有關(guān)系，患者不得不進(jìn)行放棄無痛檢查的舒適和忍受常規(guī)檢查的痛苦選擇，醫(yī)務(wù)人員在選擇患者時(shí)也面臨風(fēng)險(xiǎn)效益的權(quán)衡和博弈，這也是當(dāng)前基層醫(yī)院開展無痛苦胃鏡時(shí)要綜合考慮的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)效益問題。

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Clinical Application of Primary Hospital Outside the Operating Room Gastroscopy

CHENG Jie
(Department of Digestive Endoscopy, Xiangyu People's Hospital, Xiangyun 672100, China)

ObjectiveExplore the primary hospital painless gastroscopy outside the operating room clinical experience.MethodsRetrospectively analyzed in July 2004 -2012 in December in line painless gastroscope gastroscopy chamber 238 patients anesthesia complications.ResultsIncidence of adverse reactions related to anesthesia of 18.1%.ConclusionEmphasis on anesthesia-related adverse risk identification and prevention, specifications painless gastroscope anesthetic medication, anesthesia can reduce the risks associated with the implementation of the inspection techniques to improve security.

Anesthesia outside the operating room; Painless gastroscopy; Security

R614

B

1671-8194（2014）16-0020-02