帶血運骨移植修復四肢骨腫瘤切除骨缺損

張 耀 趙德偉 郭 林 安 寧 田豐德

（大連大學附屬中山醫院骨科，遼寧 大連 116001）

帶血運骨移植修復四肢骨腫瘤切除骨缺損

張 耀 趙德偉 郭 林 安 寧 田豐德

（大連大學附屬中山醫院骨科，遼寧 大連 116001）

目的觀察帶血管蒂骨瓣移植修復四肢骨腫瘤切除后骨缺損，重建肢體功能的價值。方法對31例四肢骨腫瘤進行徹底切除后，26例采用帶血管蒂骨瓣移植修復骨缺損，5例采用帶血管蒂腓骨小頭移植重建關節。其中3例惡性腫瘤同時采用新輔助化療進行治療。觀察內容包括植骨愈合情況、Enneking肢體功能評價和腫瘤復發情況。結果隨訪1～5年6個月，平均38個月。28例移植骨愈合良好；Enneking肢體功能評價總體優良率85.7%；其中27例治愈，1例骨化性纖維瘤復發，經再次相同手術方式治療后未再復發，1例骨肉瘤復發和1例骨巨細胞瘤惡變，二次手術行腫瘤型人工關節置換，1例骨肉瘤患者隨訪期內死亡。結論帶血管蒂骨移植修復四肢骨腫瘤切除后骨缺損療效滿意，可以滿足四肢骨的功能重建要求。

骨腫瘤；骨缺損；骨瓣；修復重建；顯微外科

目前手術切除仍是骨腫瘤治療的主要手段。骨腫瘤導致骨質破 壞，徹底切除腫瘤勢必造成骨質缺損。如何在完整切除腫瘤后重建骨缺損，恢復四肢骨的生物力學功能是手術治療中的關鍵問題。自2008年7月至2013年6月，我們采用帶血管蒂骨移植修復重建骨腫瘤切除后的骨缺損，取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共31例，男18例，女13例；發病部位：肱骨近端3例，肱骨干2例，橈骨遠端2例，股骨頸5例，股骨近端4例，股骨干3例，股骨遠端4例，脛骨近端4例，脛骨干3例，腓骨遠端1例。病理性質：骨巨細胞瘤7例，骨肉瘤3例，骨化性纖維瘤3例，非骨化性纖維瘤1例，軟骨黏液樣纖維瘤1例，內生軟骨瘤3例，骨纖維異樣增殖癥3例，骨內血管瘤3例，單純骨囊腫5例，動脈瘤樣骨囊腫2例。

1.2 手術方法

1.2.1 腫瘤切除：依據腫瘤部位設計手術切口，高度惡性腫瘤采用廣泛外科切除，操作在反應區外正常組織內進行，連同腫瘤、反應區組織一并切除；低度惡性腫瘤采用邊緣切除，病變采用囊內或邊緣切除。腫瘤刮除者的殘腔可用酒精、氯化鋅或蒸餾水沖洗，殺滅局部可能殘存的腫瘤細胞。良性腫瘤采用囊內切除至正常骨質。

1.2.2 帶血管蒂骨瓣移植

①帶血管蒂髂骨瓣轉位移植：由同側髖前入路尋找到旋股外側血管升支，順其走行結扎分支后，游離至髂骨，根據病灶缺損大小切取骨瓣，同時還可自供區取松質骨。然后可以轉移至骨缺損區，并用松質骨填充。此方法無需吻合血管，適用于股骨頸和股骨近端腫瘤切除后骨缺損區的重建。②帶血管蒂髂大轉子骨瓣轉位移植：由同側髖前縫匠肌與闊筋膜張肌間入路，筋膜下尋找到旋股外側血管橫支，切取帶血管蒂的大轉子骨瓣，轉位移植至骨缺損區。此方法也無需吻合血管，適用于股骨頸部骨腫瘤治療。③帶血管蒂腓骨瓣：一般取小腿外側切口，沿腓動脈向深部游離，設計切取帶腓動、靜脈的腓骨中上段。移植至骨腫瘤切除后缺損區，將腓動、靜脈與受區相應血管吻合，必要時需要加用固定裝置。帶血管蒂腓骨瓣尤其適用于修復沿四肢骨長軸生長的骨腫瘤所致骨缺損。但是切取的腓骨也不可以為任意長度，一般應至少保留下端腓骨為總長度的1/3，以保持踝關節外側穩定性。若腫瘤發生部位為脛骨，建議取健側腓骨，以避免同側下肢支撐力明顯下降，非負重時間過長。④帶血管蒂股骨瓣、脛骨瓣：股骨瓣切取以旋股外側血管降支為蒂，切取的脛骨瓣以脛后動、靜脈為供血血管。腫瘤完整切除后，將骨瓣逆行滑動移植，用螺絲釘固定。必要時供區用人工骨或松質骨填充。此方法適用于股骨干、脛骨干腫瘤切除后局部骨缺損的修復。⑤帶血管蒂腓骨小頭重建腕關節：對于腫瘤位于橈骨遠端，為完整切除腫瘤必須將遠端完全切除而導致的缺損，可以用腓骨小頭重建腕關節。切取以腓動、靜脈為蒂縫合關節囊、韌帶，以保持重建關節的穩定性。⑥帶血管蒂腓骨小頭重建踝關節：骨腫瘤切除后，外踝缺損導致關節功能缺失。切取健側帶腓骨小頭的腓骨近端，使腓骨頭尖端位于近似原外踝尖的位置，調整好位置，以鋼板固定。腓動、靜脈分別與受區腓動、靜脈吻合。

1.3 化療

對于惡性腫瘤采用手術結合新輔助化療進行治療。

2 結 果

觀察內容包括植骨愈合情況、Enneking肢體功能評價和復發情況。隨訪1年～6年6個月，平均38個月。經臨床觀察及影像學檢查，26例移植骨瓣與供區愈合良好，有連續性骨小梁通過，瘤段切除帶血管蒂腓骨瓣移植可見移植腓骨增粗生長。Enneking肢體功能評價：腫瘤刮除骨瓣移植優良率96.3%；瘤段切除骨瓣移植優良率83.3%；腫瘤切除關節重建優良率72.6%；總體優良率85.7%。其中27例治愈，隨訪期內無復發；1例骨化性纖維瘤復發，經再次相同手術方式治療后目前未再復發，1例骨肉瘤復發和1例骨巨細胞瘤惡變，二次手術行腫瘤型人工關節置換，1例骨肉瘤患者隨訪期內發生肺轉移而死亡。

3 討 論

四肢骨腫瘤切除后出現骨缺損，造成四肢骨強度破壞，支撐力下降及肢體功能不同程度缺失，因此如何修復骨缺損從而重建四肢的生物力學功能是骨腫瘤治療中的重要內容[1]。目前修復骨缺損的方法有無血供骨移植，帶血供骨移植，骨水泥填充等，其中無血供骨材料又分自體骨和異體骨兩種。無血供骨無滋養血管，需要較長時間的爬行替代，才能完成移植骨吸收和新骨形成的過程，愈合時間長且骨不愈合概率高[2]。其中異體骨還存在容易感染，排異反應、骨源缺乏等弊端[3]。骨水泥填充雖然可以取得即刻支撐強度，但由于其和正常骨之間存在彈性模量的差異，容易造成骨折等并發癥，尤其在近關節面部位極易造成軟骨下骨骨折和關節面塌陷。

帶血供骨移植由于骨瓣血供豐富，移植后如同骨折愈合，無需爬行替代，愈合時間短。移植骨瓣的血供還可刺激受區成骨細胞活躍，促進骨缺損的修復與重建[4]。帶血管蒂骨瓣可以修復較大范圍骨缺損，抗感染能力強，無排異反應，并發癥少。本組中僅1例術后發生感染，經抗炎換藥處理后消退。帶血管蒂腓骨瓣在應力刺激下可增粗塑形，獲得接近受區正常骨的生物力學強度，但該過程所需時間較長是其缺點[1,5]。帶腓骨小頭的腓骨移植重建腕、踝關節[6,7]，雖然關節功能恢復不甚理想，但在目前尚無可靠治療方法的情況下也不失為一種可行的手術方法。

采用帶血管蒂骨移植修復四肢骨腫瘤切除后骨缺損，需病變區與供區鄰近或者能游離移植吻合血管，具備手術條件才能施行，同時為保證療效還要注意以下要點：①腫瘤切除要徹底，切除范圍要達到最佳外科邊界，以減少復發可能。復發是治療失敗的主要因素。②術中做冰凍病理檢查進一步明確診斷，決定切除范圍。③惡性腫瘤切緣要達要求，切緣無腫瘤細胞；術前、術后要進行正規化療。④數著要具備熟練的顯微外科技術。⑤內固定要牢固合理。⑥術中要注意保護血管，術后要采取措施保證血管通暢。⑦術后要正確進行功能鍛煉。

我們總結認為該方法適用于良性、低度惡性及早期未侵及軟組織惡性腫瘤的治療，同時也適用于部分無血供骨移植、瘤段切除滅活回植不愈合病例。對于腫瘤靠近關節，若勉強保留關節軟骨不能徹底切除者，建議行人工關節置換術。總之，在病例選擇合適的前提下，帶血管蒂骨瓣移植可以用于修復四肢骨腫瘤切除后的骨缺損，能夠滿足四肢修復重建的要求，取得良好的治療效果。

[1] 趙偉峰,石國華,李祖國.帶血管蒂腓骨移植(位)治療長骨干大段病理性骨缺損[J].中國骨腫瘤骨病,2006,5(5):291-292.

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Vascularized Bone Graft Transplanting for Treatment of Limb Bone Tumors

ZHANG Yao, ZHAO De-wei, GUO Lin, AN Ning, TIAN Feng-de
(Department of Orthopedics, The Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian 116001, China)

ObjectiveTo observe the value of vascularized bone graft transplanting for the defects of limb bone tumors resected.Methods26 cases underwent vascularized bone graft transplanting for repair bone defects and 5 cases underwent vascularized capitulum fibulae for reconstruction of bone joint after the limb bone tumors were resected thoroughly. 3 cases of malignant tumor underwent the operations combine with the new aid chemo. The observe items including bone union, Enneking evaluate system and recurrence of the bone tumors.ResultsThe average follow-up time was 38 months. Bone unions were well for 28 cases. Total excellent and good rate was 85.7% according to Enneking evaluate system. 27 cases were cured. 1case of ossifying fibromm were cured after underwent the same surgical treatment while relapsed,2 cases were underwent prosthetic replacement because of 1 case of osteosarcoma and the other case of giant cell tumor of bone was relapsed. 1 case was died in the follow-up.ConclusionThe effect of vascularized bone graft transplanting for the defects of limb bone tumors resected is satisfied, which can meet the requirement of functional reconstruction of limb bones.

Bone tumor; Bone defect; Bone graft; Repair and reconstruction; Microsurgery

R738.1

B

1671-8194（2014）16-0044-02