立體定向軟通道微創血腫穿刺外引流術治療高血壓腦出血68例臨床分析

蔣福春

1 資料與方法

1.1一般資料 立體定向軟通道微創血腫穿刺外引流術救治高血壓腦出血患者68例，其中男38例，女30例，年齡35～84歲，平均(56.3±11.1)歲，患者均有高血壓病史，發病后均出現意識障礙和不同程度的肢體癱瘓或強直。出血部位及出血量(根據軸位CT掃描，大致估計血腫的容積，即根據多田公式：血腫量=血腫長徑×血腫短徑×血腫高度/2的方法)：殼核41例，出血量19～30ml,平均(61.5±23.8)ml；丘腦及破入腦室10例，出血量21～46 ml，平均(31.6±13.5)ml；腦葉6例，出血量43～66 ml,平均(61.3±21.6)ml，小腦4例，出血量11～29 ml，平均(21.2±6.1)ml;腦室鑄型5例，術前神經功能分級按照日本高血壓腦出血中心提出的5級簡易標準。1級：清醒或意識混亂；2級：嗜睡；3級：昏睡或不醒人事；4a級：中度昏迷，無腦疝體征；4b級：中度昏迷，有腦疝體征；5級：深昏迷。據此標準，本組神經功能分組如下：1級：17例；2級26例；3級15例；4a級6例；4b級3例；5級1例。

1.2方法

1.2.1手術方法 手術均在基礎+局麻下，注意保持呼吸道通暢，持續靜脈滴注或口服藥物調控血壓并予以生命體征監護。采用定向顱內置管裝置(大連七顆星醫療器械有限公司生產)等醫療器械，首先術前CT定位或根據頭CT提供數據準確測量患者頭部CT或CT片上提供腦內血腫的三維數據，算出血腫面積，形成血腫立體形態圖，確立靶點數及其入顱徑路，用“頭部立體畫線法”將上述三維數據以坐標的形式畫在患者的頭部，定向顱內置管，向顱內導入圓鈍頭、多側孔軟性腦內血腫吸引管(內徑在2.6～3.3 mm)緩慢送至靶點，進行非阻力化緩慢抽吸清除腦內血腫，術畢留該管作術后腦血腫腔內引流管，接一次顱腦引流裝置。術后殘留血腫于次日行尿激酶溶凝治療，至殘血引出90%以上撥除引流管。對血腫破入腦室或腦室內積血梗阻患者，均配合腰穿置換血性腦脊液。待血腫引流干凈，即可拔出引流管，近期作者也開展了CT下操作，術中CT直視下調整軟性引流管口方向，血腫大部分可術中抽出，并可減少抽吸中損傷正常腦組織，術中注入少量生理鹽水，維持排空血腫腔壓力，減少再出血，使血腫清除更快，大大降低血腫及醫源性繼發損害。作者將本組68例病例術后病情穩定或血腫基本引流清除后，行CT腦血管造影重建(CTA、CTV)，了解吸引管與相關顱腦血管關系。圍手術期及術后常規予患者控制血壓，止血、脫水、保護胃黏膜、抗炎、防治并發癥等處理。

1.2.2手術時機 超早期手術(發病6 h以內)20例，早期手術(7～24 h) 36例，延期手術(24 h～1周)1 2例。①超早期手術，一般高血壓腦出血患者發病6 h內屬于不穩定期，容易再出血或繼續出血；發病6～24 h后進行相對安全；根據患者具體病情及頭顱CT表現；多主張在出血24 h以內進行。②早期手術，在出血1～5 d內進行，發病3 d后血腫部分液化，引流效果較好。③根據病情、出血部位以及輔助檢查，全面考慮，靈活決定。目前，多主張超早期手術，動物實驗研究表明及臨床實踐證明，腦出血后早期清除血腫，能有效降低顱內壓并改善血凝塊對腦組織造成的繼發性損傷。同時，還能及早止血，防止血腫繼續擴大，這樣既能挽救生命，也能夠使神經功能得到較好的恢復，減少后遺癥狀。

1.2.3高血壓腦出血立體定向引流術適應證[1]①腦葉出血≥30 ml；②基底節區出血≥30 ml；③丘腦出血≥10 ml；④小腦出血≥10 ml；⑤腦室內出血，引起阻塞性腦積水、腦室鑄形；⑥腦內血腫出血量雖然未達到手術指征的容積，但出現嚴重神經功能障礙者；年齡不應作為考慮手術的因素。

1.2.4高血壓腦出血立體定向引流術禁忌證[2]①腦干出血及腦干功能衰竭;②凝血機制障礙、有嚴重的出血傾向，如血友病；③明確的顱內動脈瘤及動靜脈畸形引起的腦出血；④發病后血壓過高200/120 mmHg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴重疾患者；⑤病情V級以及部分Ⅳ級合并腦疝者。⑥出血量>80 ml且腦室內有較多積血。

1.2.5血腫抽吸量一般遵循的原則 手術時機在超早期盡量少抽，以適當減壓為目的；早期可抽取50%左右，延期75%左右；血腫量<60 ml首次抽取2/3～3/4，>60 ml者掌握在1/2～2/3左右，以防抽取過多誘發出血[3]。

1.2.6微創術后再出血的預防和處理 再出血多發生在術后8 h～4 d內。最常見為原血腫腔內再出血，臨床報道在4%～16%。目前比較統一的觀點認為再出血的原因：①高血壓腦出血患者小動脈壁存在有纖維變性、透明樣變，甚至動脈粥樣硬化斑，血管硬、脆，缺乏彈性，容易破裂出血。還有學者認為高血壓患者腦內末梢小動脈上存在粟粒狀微動脈瘤，當血壓驟然升高時可破裂出血。②血腫周圍腦組織在血腫清除后快速復位導致腦血流突然升高，局部自身調節功能失調的血管破裂出血以及原破裂處血管血栓不牢，血腫壁尚未形成。③抽血時間過早或過量，或速度過快，損傷了血腫腔周圍的腦組織。④術后血壓控制不理想，患者躁動不安，血腫凝固時不恰當使用UK等。⑤呼吸道不通暢時血壓易波動引起再出血，患者可因昏迷致誤吸、痰液蓄積、舌根后墜等引起氣道梗阻，故昏迷患者宜及早行氣管切開。⑥情緒與排便因素：患者意識好轉后常伴有偏癱、失語、生活不能自理，加之對疾病的認識不足，極易產生憂慮、恐懼、急躁等情緒波動，或排便用力過猛誘發血壓驟然升高，導致再出血。⑦凝血功能障礙：高血壓、冠心病、肝功能不良等長期服用阿司匹林、非皮質類固醇抗炎藥導致凝血功能異常，術后易再出血[4-6]。再出血的預防應當是醫護人員和家屬共同關注的焦點。在短時間內將血壓控制在目標血壓范圍之內，能防止出血事件的發生，一般術前將血壓控制在130～150/80～95 mmHg比較穩妥。高曉蘭等研究表明，高血壓腦出血再出血常見于舒張壓>90 mmHg的病例，而舒張壓<70 mmHg的病例無一例發生再出血。術后適當應用鎮靜劑，防止躁動，嚴密觀察生命體征變化及引流液的性狀，加強心理疏導與情感交流、生活護理顯得尤為重要。術中掌握次全血腫清除、無阻力抽吸、等量置換的原則，術后用低溫鹽水持續灌洗的方法能預防再出血。若術中發現活躍出血應采取以下措施：立即停止抽吸，局部應用止血劑，3℃冰鹽水5 ml+腎上腺素0.5 mg或立止血1 KU+鹽水10 ml反復沖洗血腫腔，安放可靠的引流管，若觀察出血嚴重，止血無效者立即復查頭顱CT視情況必要時開顱止血。

1.2.7高血壓腦出血立體定向微創引流術后拔管指征[7]

①血腫基本清除，無顱壓增高癥狀；②復查頭顱CT,無明顯中線結構移位及腦受壓表現；③引流管與腦室相同，如腦脊液基本變清，關閉24 h，無顱內壓增高者。引流液顏色變清亮并保持不加深24 h，夾閉引流管24 h無顱內壓增高表現和(或)CT腦室無擴張，持續引流的時間一般在1～2周。

2 結果

全部68例患者無術中術后再出血，無1例死亡。隨訪結果：根據格拉斯哥預后評分(GOS)的標準：術后隨訪時間1～24個月，平均9個月。GOS 5分26例，4分 23例，3分 18例，4分 1例，5分 0例。本組18例GOS 4分者均經半年以上系統治療。部分左側優勢半球血腫患者語言功能的恢復較好，部分病例未行客觀語言功能評價。

3 討論

目前，立體定向微創鉆孔置軟管腦內血腫吸引清除術的手術全過程在操作熟練后可以在10 min內完成，配合術后血腫腔注射尿激酶(1～3萬單位/次，1次/d，共3～5 d)，所有的病例經復查頭部CT，均可清除血腫總量的80%以上。與傳統的骨瓣開顱手術(耗時2～4 h)相比，此術式極大的縮短了手術時間，減少了對腦組織的損傷，減輕了開顱手術后腦組織的水腫，避免了去骨瓣減壓術后遺留顱骨缺損需二次植骨，極大的降低了患者的醫療費用，縮短了病程。同時也降低神經外科醫師的工作強度，減少術后并發癥，減少手術麻醉時間，顯著提高患者術后生活質量[8，9]。對腦深部血腫、丘腦出血尤其適合；特別是對年老體弱、一般狀態差患者非常適用。對于年齡較大的患者，患者家屬容易接受。減少了家庭及社會的經濟負擔。在全國特別是基層醫院已經廣泛開展，并已列人國家腦血管病防治指南允許術式向全國推廣，立體定向微創鉆孔置軟管腦內血腫吸引清除術目前已有超過6000以上醫務人員進行過相關培訓，并已開展手術超過30萬例，取得較好的臨床效果。本組68例高血壓腦出血病例全部采用定向置軟管的手術方式，即定向軟通道技術，術中術后無再出血，無一例死亡。根據GOS評分：優良率達61.9%，術前根據大連醫科大孫樹杰教授獨創的(根據立體定向原理)頭部立體劃線法，能準確將軟性吸引管置入血腫靶點，引流管為軟性、圓鈍頭、光滑、多側孔(內徑在2.6～3.3 mm)置人腦內，能隨腦組織的搏動而擺動，對腦組織的繼發性損害更小。本組經額入路5例，經額腦室前角入路11例，經顳入路36例，經額、顳聯合雙向通道入路12例，經顳、枕入路3例，術后CTA、CTV顯示：吸引管置入血腫靶點位置良好，引流效果好，在定向鉆顱避開顱表重要結構及腦皮層功能區的同時，緩慢置入的軟性吸引管能推移、滑過顱腦相關血管，未見明確相關腦血管損害。證明本組使用的軟性吸引管是科學、合理的，定向置軟管吸引術是定向準確、安全有效的。立體定向軟通道穿刺抽吸血腫的原理：是基于三維坐標系統中空間任意一點由特定的坐標所確定，經過物體的相互垂直的三個平面，有三條交線，一個交點。以這個交點作為要穿刺的血腫中心靶點，這樣就可以簡單快捷的實現了穿刺血腫中心靶點的體表定位，同時也確定了穿刺方向及置管深度，配合專門的手術器械；采用CT引導可將穿刺針及吸引管準確地置于血腫中心，可防止和避免對周圍腦組織的損傷，臨床實踐證明，即使開顱手術亦不需將血腫全部清除，因此，首次穿刺能吸出血腫的60%以上，即可達到減壓的目的，亦可避免顱內壓波動過大及中線復位過快可能出現的其他意外情況。術中抽吸壓力可根據血腫特點及性狀加以調整，以保證患者安全。計算吸除總量后，殘留血腫可注入尿激酶進行溶解后排出，術后可通過復查頭部CT了解血腫殘留情況及有無再出血。專業名稱為“立體定向微創置軟管外引流術救治高血壓腦出血新技術”，該技術使用特定立體定向器械穿刺腦內血腫、輔以生化酶液化技術對血腫進行液化，治療過程安全、不需開顱，僅在頭顱相應部位鉆一小孔，損傷小，能快速清除血腫，手術時間短，術后康復快，治療預后好，可縮短患者住院時間，減少醫療費用，有效降低患者死亡率及致殘率，提高患者生存質量。立體定向下的血腫引流術特別適合于位置較深和體積較小的血腫，是區別于其它微創救治高血壓腦出血的全新方法。該技術開創了一種易于掌握、普及、定位準確、安全、操作簡便、不用開顱和輸血，費用低廉、更適宜目前國內醫療條件下救治高血壓腦出血腦內血腫的全新技術模式。經術中顱腦CT血管造影和MRI成像顯示，專利血腫吸引軟管置入不損傷腦組織及周圍正常血管，安全性極高。其創新點如下：①用獨特簡化的快速畫線定位方法對顱內血腫進行科學的三維定位，從而實現了準確的血腫靶點定位穿刺，提高了血腫清除的成功率；②可床邊救治，也可在CT動態監測中進行手術操作，快速地排空腦內血腫；③采取局麻下定向軟通道的微創新技術和設計科學合理的引流裝置，對腦組織的創傷更小，血腫引流更加方便，大大地拓寬了手術適應證，縮短了救治療程，降低了醫療費用，使康復治療可以早期介入，提高了高血壓腦出血綜合治療的預后效果，降低了該病的死殘率。與傳統的骨瓣開顱手術(耗時2～4 h)相比，此術式極大的縮短了手術時間，減少了對腦組織的損傷，減輕了開顱手術后腦組織的水腫，避免了去骨瓣減壓后遺留顱骨缺損需二次植骨，極大的降低了患者的醫療費用，縮短了病程。同時也降低神經外科醫師的工作強度，減少術后并發癥，減少手術麻醉時間，顯著提高患者術后生活質量。對于年齡較大的患者，患者家屬容易接受。減少了家庭及社會的經濟負擔；為社會創造了巨大的經濟效益和社會效益[10，11]。立體定向微創軟通道技術治療高血壓腦出血是一種定位準確、創傷小、簡便快捷、療效確切的治療方法。

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