宮腔鏡在異常子宮出血診治中的應用

付曉芳

宮腔鏡是一項新的、微創性婦科診療技術，用于子宮腔內檢查和治療的一種纖維光源內窺鏡，它利用鏡體的前部進入宮腔，對所觀察的部位具有放大效應，以直觀、準確成為異常子宮出血首選的檢查方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院自2013年1月～2013年6月就診的異常子宮出血患者255例，進行宮腔鏡診斷者112例。患者年齡21～72歲，平均45歲，60歲以上7人，合并高血壓病6人、糖尿病4人、血小板減少癥4人、輕中度貧血12人、腦梗死后遺癥2人。患者就診的主訴分別為：不規則陰道流血、經期延長、經量增多、流產后不規則陰道流血、節育器取出困難以及絕經后異常子宮出血等。

1.2方法 門診患者，需進行血尿常規、凝血功能、傳染病4項、心電圖、白帶常規、陰道分泌物中衣原體、支原體等檢查，排除禁忌證，宮腔鏡檢查者應用宮頸局部浸潤麻醉后，將宮腔鏡鏡頭緩慢沿宮腔方向進入宮腔底部，邊檢查邊退鏡，完整探查宮腔形態、內膜、雙側輸卵管開口、宮角深度、宮頸管形態及黏膜情況等。宮腔鏡檢查后，行子宮內膜診斷性刮宮83例，不全流產清宮術6例(其中3例因粘連嚴重不易刮除而收住院)，收住院26例，擇期行宮腔鏡手術。入院后需完善肝腎功能檢查、胸片、凝血功能檢查，并進行2 d的陰道清洗，術前4 h于陰道后穹窿放置米索前列醇片400 μg，以軟化宮頸，利于宮頸擴張。手術選擇硬膜外麻醉，依次擴張宮頸至10 mm，置鏡探查后手術：子宮黏膜下肌瘤，于蒂部先行電凝，然后分次以電切環切斷蒂部后，卵圓鉗取出，1例3 cm大的肌瘤，因蒂部暴露不清，先行肌瘤切割成塊，卵圓鉗取出后，剩余蒂部直接電切除。1例2 cm的1型黏膜下肌瘤，將電切環越過突出宮腔的肌瘤表面至其后部，自子宮底部向宮頸方向逐層切割，至肌瘤完全切除；子宮內膜息肉行電切環切除取出；宮腔部分粘連以單極電針分離；不全流產宮腔殘留組織以電切環小心切除；節育器嵌頓者以異物鉗經宮腔鏡取出。創面予以電凝止血，不易止血者可以宮腔內放置FOLEY尿管，于氣囊腔內注入生理鹽水20 ml宮腔壓迫止血，并與術后6 h取出，術后預防應用抗生素，一般于術后3 d出院。

2 結果

112例宮腔鏡檢查發現：子宮黏膜下肌瘤5例，子宮內膜息肉15例，其中多發性伴血管增生明顯的12例，不全流產宮腔殘留6例、節育器嵌頓子宮肌層3例、宮腔部分粘連3例，宮腔內見內膜局部呈菜花樣，糟脆易出血者2例，余為子宮內膜不同程度增生或出血78例。宮腔鏡檢查后行診斷性刮宮83例，不全流產清宮術6例(其中3例因粘連嚴重不易刮除行宮腔鏡下殘留組織電切術)。宮腔鏡手術26例，其中黏膜下肌瘤切除術5例、子宮內膜息肉切除術12例、宮腔殘留電切術3例、宮腔部分粘連分解術3例、節育器嵌頓取出3例。檢查及手術過程順利，術中出血量5～50 ml，5例發生宮頸牽涉綜合征，經應用阿托品1 mg肌內注射后緩解，無宮頸裂傷、子宮穿孔及宮腔感染的發生，2例黏膜下肌瘤術后半年，獲妊娠成功。

3 討論

宮腔鏡具有在直視下觀察子宮內病變部位，并可同時取活檢進行病理檢查等優點，是發現宮內病變的理想工具。宮腔鏡手術切除子宮內良性病變微創、保留子宮，使婦科手術實現了質的飛躍[1]。對于異常子宮出血的患者，以先作宮腔鏡檢查明確病灶部位后再作活組織檢查或刮宮更為合理、有效。尤其是萎縮性子宮內膜的診斷更具有優越性，子宮內膜癌早期病變或局灶性子宮內膜癌，超聲診斷及診斷性刮宮均具有較高的漏診率，而宮腔鏡檢查可以直接、全面觀察宮腔及病變的大小、部位、表面血管分布情況，并可在直視下進行定位活檢，提高診斷率，是絕經后子宮出血患者首選的診斷方法[2]。宮腔鏡手術可診斷和治療多種疾病，如嚴重的功能失調性子宮出血行宮腔鏡下子宮內膜電切術、黏膜下肌瘤切除術、子宮內膜息肉電切術、宮內節育環嵌頓取出術和胚胎組織殘留電切術等。

宮腔鏡診治的禁忌證包括絕對禁忌證和相對禁忌證。絕對禁忌證：①急、亞急性生殖道感染；②心、肝、腎衰竭急性期及其他不能耐受手術者；③近期(3個月內)有子宮穿孔史或子宮手術史。相對禁忌證： ① 宮頸瘢痕，不能充分擴張；②宮頸裂傷或松弛，灌流液大量外漏者[3]。

經宮腔鏡診治前須排除禁忌證，本組病例中，雖然合并高血壓病6人、糖尿病4人、血小板減少癥4人、輕中度貧血12人、腦梗死后遺癥2人，但患者病情穩定，能耐受宮腔鏡檢查和手術。宮腔鏡診治術的并發癥通常有子宮穿孔、子宮出血、宮腔感染、宮頸裂傷、“人流綜合征”(即心腦綜合征，由于宮頸牽涉導致迷走神經興奮)，體液超負荷、子宮內膜電切術后可并發子宮內膜去除-輸卵管絕育綜合征[4]等，對于嚴重宮腔粘連或者較大黏膜下子宮肌瘤患者，術中可輔助B超監測，避免出現子宮穿孔的發生，最大程度的保證患者的安全。0型和Ⅰ型黏膜下肌瘤，一般術后3～6個月可妊娠，Ⅱ型黏膜下肌瘤術后1年可指導妊娠。宮腔鏡下肌瘤剔除術后并不能改變以后的產科結局，妊娠可經陰道分娩，并不增加剖宮產率[5]。

總之，宮腔鏡診治術不僅使原來靠傳統方法需切除子宮的患者避免了開腹手術，同時還可保留子宮。通過宮腔鏡手術治療，可以讓子宮的創傷達到最小，減少了日后妊娠期及分娩期子宮破裂的發生率，故而成為診治宮腔內疾病的金標準。通過微創、直觀、真實的操作過程，讓廣大女性患者重獲生活的信心，此項技術也必將成為未來婦科發展的一個趨勢。

[1] 夏恩蘭.宮腔鏡在子宮惡性腫瘤診治中的應用于思考.中國實用婦科與產科雜志，2010，26(1)：25.

[2] 孟躍進,杜潔華.電視宮腔鏡技術在子宮內膜癌早期診斷中的應用價值.生殖與避孕,2006,26(5): 320-321.

[3] 謝幸,茍文麗.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社,2013:445.

[4] 史常旭.現代婦產科手術與技巧.北京:人民軍醫出版社,2008:446.

[5] 高雪梅,羅國林,蘇站勤.子宮肌瘤的宮腔鏡治療.中國實用婦科與產科雜志,2012,28(12):892.