他汀類藥物的臨床應用及不良反應

朱喜芝

高脂血癥是指血漿中一種或多種脂質成分的增高或減低，脂蛋白量和(或)質的改變等。其主要表現為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白水平下降或脂蛋白代謝紊亂，可直接引起動脈粥樣硬化、冠心病、腦血管病、胰腺炎等。

目前他汀類藥物是調血脂藥物中發展最快同時也是臨床使用最多的藥物[1]。該類藥作用機制通過抑制三羥基三甲基戊二酰輔酶A活性，使膽固醇合成減少，血清和組織細胞內膽固醇濃度降低，促進濃度依賴低密度脂蛋白受體活性提高，加速LDL的分解代謝，并減少極低密度脂蛋白生成，使VLDL轉化成LDLJ減少，從而進一步降低低密度脂蛋白—膽固醇水平[2]。已上市的他汀類藥物分為天然化合物(洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等)和人工合成(阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀)兩類。現就他汀類藥物臨床應用介紹如下。

1 臨床應用

1.1動脈粥樣硬化中應用 動脈粥樣硬化是一組稱為動脈硬化的血管病中常見而重要的一種。病變基礎為動脈管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小，脂質和復合糖類積聚、出血和血栓形成、成纖維組織增生和鈣鹽沉積，并有動脈中層的逐漸退化和鈣化。故動脈粥樣硬化調脂治療是治療關鍵。他汀類藥物除具有降脂作用外，還有抗炎作用，降低C-反應蛋白水平，穩定粥樣硬化斑塊，防止斑塊破裂作用，故應及早應用。在他汀類藥物中，辛伐他汀和阿托伐他汀最有效、最安全[3]。但應告知患者本類藥物主要不良反應有肝損害、肌肉疼痛和橫紋肌溶解等，使用前先查肝功和肌酶，使用后3 d復查，如無反應，可長期應用。

1.2冠心病合并混合型高脂血癥中的應用 冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，為動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型。病理基礎是動脈粥樣硬化斑塊的不穩定性、炎性反應、C-反應蛋白、纖維蛋白原異常。冠心病是多種危險因素所致的慢性進展性疾病，危險因素包括兩大類，不可控制性如年齡、性別、家族史、基因。可控制性為吸煙、高血壓、高血脂、肥胖等。血脂異常特別是LDL-C升高冠心病主要危險因素。故他汀類藥物在急性冠脈綜合征中早期應用能夠抑制血管內皮的炎癥反應，穩定粥樣斑塊，改善血管內皮功能，延緩動脈粥樣硬化程度、抗炎、保護神經和抗血栓等作用。Egros等于1996年報道服用阿托伐他汀在降低血漿低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白及甘油三酯水平方面療效優于其他他汀類藥物[4]。REVERSAL研究結果阿托伐他汀80 mg/d可有效延緩、甚至停止斑塊發展。ASTEROID研究顯示瑞舒伐他汀40 mg/d的強效降脂治療可以達到使動脈粥樣硬化病變消退的效果。故要長期堅持服用，不要突然停藥，突然停藥可導致心血管事件增加炎癥因子反跳。

1.3高血壓患者應用 高血壓是常見的心血管疾病，其發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，高血壓是腦卒中、心肌梗死和心力衰竭等致命性心腦血管事件最重要的危險因素。故高血壓患者在常規應用降壓藥物治療基礎上加用他汀類藥物，可以改善高血壓患者的病情。他汀類藥物是當前國內外最為常用的一類調脂藥物，其療效得到充分肯定，該藥有獨立于降脂之外的多種作用，如增加斑塊的穩定性、抑制血管平滑肌細胞的增殖和遷移、免疫調節和抗心律失常、改善內皮功能、抑制血小板聚集和血栓形成、影響細胞的粘附、抑制低密度脂蛋白的氧化修飾，減少骨折的危險性、抑制惡性腫瘤等。他汀類藥物中，普伐他汀在高血壓的防治中具有良好的非調脂作用，能夠改善高血壓病情。其降壓機制可能與防止內皮細胞一氧化氮降解，使一氧化氮合成及其活性增加，減少氧化應激，改善內皮功能，提高血管內皮對擴血管物質的反應性等有關[5]。

1.4糖尿病患者應用 糖尿病往往早期已經伴有血脂異常，表現為血漿甘油三酯、極低密度脂蛋白水平升高，游離脂肪酸水平升高，高密度脂蛋白膽固醇水平下降等。 糖尿病患者冠心病危險性過高，不僅是因為血糖升高、血壓升高，還包括血脂異常。CARDS(阿托伐他汀糖尿病)研究提示2型糖尿病使用阿托伐他汀可使低密度脂蛋白膽固醇降至2.0 mmol/L,主要心血管事件降低，急性冠脈事件降低。故糖尿病血脂異常首選他汀類藥物，這類藥物不僅能有效降低膽固醇，而且對輕中度甘油三酯升高亦有良好療效。

另外，他汀類藥物還可應用于腦卒中、腹主動脈瘤、有癥狀的頸動脈硬化、周圍動脈病、血脂高而年齡>55歲的男性、心功能不全、冠心病介入治療后等。

2 不良反應

他汀類藥物的不良反應 ①他汀與肝功能 肝轉氨酶升高呈劑量依賴性，ACT/AST升高，3倍正常上線呈一過性，70%自然恢復。非常罕見肝功能衰竭。他汀對乙型、丙型肝炎引起的慢性轉氨酶升高患者預后無影響。伴高脂血癥脂肪肝患者原先升高的轉氨酶下降。只有失代償性肝硬化或急性肝功能衰竭才禁用。②他汀與肌毒性 肌肉癥狀發生率及橫紋肌溶解低，他汀類肌毒性為類效應，發生率隨劑量增加增高。一般增加肌病和橫紋肌溶解的危險因素是高齡，腎功能損害肌酐清除率<30 mg/dL，肝功能損害與CYP抑制劑或誘導劑合用，與貝特類、煙酸合用等。故治療過程中應定期檢查肝腎功能及肌酶。

綜上所述，他汀類藥物是目前治療高脂血癥的首選藥物。高脂血癥患者除積極的藥物干預外，戒煙、戒酒、合理飲食、勞逸結合，加強運動及鍛煉亦是不可缺少的部分。

[1] 詹凌青，王林.降脂藥的分類及臨床應用.實用醫藥雜志，2011,3(3):269-270.

[2] 陳灝珠,林果為.實用內科學.血脂蛋白紊亂血癥,2009:1097.

[3] 蔣劍梅.高血脂患者的藥物選擇.海峽藥學，2009,21(8)：178-179.

[4] 詹凌青,王林.降脂藥的分類及臨床應用.實用醫藥雜志，2011,3(3):269-270.

[5] 仇鳳榮.高血壓不合并高脂血癥加用降脂藥物的臨床觀察.河北醫藥，2009,3(31)：552-553.