典型腦出血死亡1例分析

王文文 邵彥江 陳忠東 鄭冠宇

1 臨床資料

患者，男，45歲，30年前患有“風濕病”，4年前行“二尖瓣置換術”，伴隨心房纖顫至今，口服“華法林、美托洛爾”治療，無藥物過敏史。此次以在小診所補牙術(具體操作流程不詳)后發熱、咳嗽3 d入院，無痰，并有發熱，最高達40.0℃。入院查體T:36.0℃，P:68次/min R:20次/min BP:110/88 mmHg，口唇紫紺，咽腔無充血，扁桃體無腫大，雙側呼吸音粗，右肺底可聞及少量濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，心率135次/min,心律不齊，心音強弱不等，第一心音呈金屬樣高調，腹軟，肝脾肋緣下未及，雙下肢無水腫。全身乏力，雙下肢疼痛明顯，手掌以及雙足背部出現紫癜，大便偏稀。鑒別診斷：感染性心內膜炎。

2 治療情況

2.1用藥情況 4年前行“二尖瓣置換術”，術后一直口服華法林治療，入院后查凝血酶原時間53.8 s，部分凝血活酶時間80 s，纖維蛋白原4.433 g/L，國際標準化比例5.29，D-二聚體2.500 mg/L，凝血酶時間20.50 s。凝血功能異常，暫停華法林，注意監測凝血水平。入院后積極抗感染、利尿、強心以及對癥治療。抗菌藥物應用：第3、4天給予頭孢曲松、前4 d給予左氧氟沙星注射液及整個住院期間給予哌拉西林他唑巴坦治療。

2.2臨床表現 入院2 d后轉入ICU，入院5 d內仍訴有全身乏力，雙下肢疼痛明顯，手掌以及雙足背部紫癜減輕，雙側呼吸音粗，右肺底可聞及少量濕性啰音，反復發熱，大便偏稀。生化檢查示：谷丙轉氨酶161U/L，總膽紅素139.8 μmol/L，直接膽紅素100.4 μmol/L，間接膽紅素39.40 μmol/L，肌酐103 μmol/L，尿素4.8 μmol/L。血常規：白細胞計數3.4×109/L，血小板總數41×109/L，血紅蛋白139 g/L，中性粒細胞93.54%，淋巴細胞4.12%。C反應蛋白147 mg/dl。入院第6日患者呈深昏迷狀態，急查頭顱CT示腦出血及蛛網膜下腔出血。請神經外科醫生會診，患者呈昏迷狀態，考慮患者多年風濕性心臟瓣膜病病史，曾行二尖瓣瓣膜置換術，長期口服華法林抗凝治療，此次因在小診所補牙術(具體操作流程不詳)后發熱來本院，入院查凝血酶原時間、INR值明顯偏高，膽紅素、轉氨酶及血清肌酐均明顯偏高，血小板明顯偏低，患者感染伴發感染性心內膜炎可能性極大，且患者瓣膜置換術后抗凝治療，發生腦出血、消化道出血等可能性較大，依此次頭顱CT表現，患者慢性顱內出血并顱內壓增高，宜顱內減壓術治療，但患者瓣膜置換術后需抗凝治療，存在外科手術禁忌，目前可積極降抗感染、低顱壓、保護腦神經以及防止應激性出血，等治療。

入院后第7日夜晚患者呈昏迷狀態，呼吸功能差，雙側瞳孔等大，光反射無，雙側巴賓斯基癥陰性，CT示雙側腦出血、蛛網膜下腔出血。請重癥監護室醫師會診建議轉重癥監護室進一步治療。告知患者家屬病情及會診意見，患者家屬強烈要求出院，回家后死亡。

3 討論

3.1瓣膜置換術后進行有創手術應注意的一個問題是抗感染。一般認為心臟瓣膜置換術后患者拔牙存在著很大的潛在危險性。由于患牙本身是一感染源,拔牙創面的出現,更有利于細菌侵入血液循環。如由此引起瓣膜感染導致心內膜炎的發生將是一種后果極其嚴重的并發癥，故應當做好預防工作[1]。術前三天服用抗生素預防感染對需拔牙的瓣膜置換術患者是非常必要的，可減少患者心內膜炎的發生率[2]。術中注意嚴格無菌操作，術后輔助性使用抗生素預防感染性心內膜炎。

該患者在小診所拔牙，具體操作流程不詳。但可以肯定的是患者感染心內膜炎與此次拔牙有關系。

3.2華法林與其他藥物的相互作用是常被忽視的問題。抗生素特別是廣譜抗生素除改變華法林代謝外還可以殺滅腸道菌，而腸道菌合成維生素K是人體維生素K的一個重要來源。有研究表明[3]，喹諾酮類在1周內明顯增強華法林的抗凝作用，頭孢三代顯示與華法林有相互作用，使INR略有升高，在資料統計中，有1例使用頭孢曲松后INR升高達5.19。哌拉西林他唑巴坦屬廣譜抗生素，可殺害腸道菌。

該患者入院時雖停用華法林，但需要待維生素K合成的凝血因子生成后才能發揮作用，INR重新恢復需要時間長。入院后診斷為感染性心內膜炎，第3、4天給予頭孢曲松、前4 d給予左氧氟沙星注射液及整個住院期間給予哌拉西林他唑巴坦治療。這些抗菌藥物的應用，都延緩了維生素K合成的凝血因子生成。

3.3胡大一等[4]在對口服華法林抗凝治療中出血并發癥危險兇素的病例對照研究后，提出國人應用華法林抗凝治療時，INR的上限最佳為2.5，3.0可視為INR的警戒點。出血后可短期停用抗凝藥，并用拮抗劑快速恢復正常凝血機制，華法林出血者靜注維生素K1，3～4 h后凝血功能可基本恢復正常[5]。有嚴重出血或華法林過量(INR>20)時，可根據情況應用維生素K(10 mg)、新鮮血漿和凝血酶原濃縮物或重組凝血因子VIIa緩慢靜脈輸注，必要時重復使用[6]。

該患者手掌以及雙足背部紫癜, 國際標準化比例5.29,應該及時靜注維生素K1。

4 結語

心臟瓣膜替換術后,并不是治療過程的結束,而是術后心臟功能維護以及抗凝治療的開始。所以，對抗凝治療的患者進行系統的健康教育，是患者學會自我護理、減少并發癥、提高術后的生存率和生存質量的重要環節[7]。另外，最重要的是臨床醫生在接診心臟瓣膜替換術后患者時，應充分了解醫學、藥學知識，吸取本例腦出血患者死亡的教訓，綜合評估救治患者。

[1] 宏玉權,曹德生,陳雷.心臟瓣膜置換術后拔牙43例體會.口腔頜面外科雜志,2006,16(2):129-131.

[2] Pototski M,Amenabar JM.Denta management of patients receiving anticoagulation of antiplatelet treatment.Oral Sci, 2007, 49(4): 253-258.

[3] 聶艷霞,張志彪,李娟,等.影響華法林抗凝作用的因素.血栓學與止血學,2007,13(4):170-172.

[4] 胡大一,李奎寶.口服華法林抗凝治療中出血并發癥危險因素的病例對照研究.中國醫藥導刊,2004,6(1):41-44.

[5] 董力,石應康,田子樸,等.心臟機械瓣膜置換術后抗凝治療中的顱內出血.中華胸心血管外科雜志,2003,19(4):206-208.

[6] Ansell J,Hirsh J,Poller L,et al.The pharmacology management of the vitamin K antagonists：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy.Chest,2004,126(13):204-233.

[7] 彭雪華.機械瓣膜置換術后抗凝治療病人的健康教育.中國現代醫生,2009, 47(30):111-112.