50例胎盤早剝的臨床觀察及護(hù)理

鄧惠貞 曾華

胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快的特點(diǎn)，若處理不及時，可能危及母兒生命[1]，對于癥狀不明顯的患者，需要醫(yī)護(hù)人員密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)跡象，及時診治及護(hù)理，降低母嬰死亡率。

1 臨床資料

1.1一般資料 2011～2012共收冶胎盤早剝患者共50例，年齡21～43歲，孕周25～39周，其中孕周﹤32周共有15例，初產(chǎn)婦有36例，經(jīng)產(chǎn)婦有14例，8例患者從未進(jìn)行產(chǎn)前檢查，50例患者中，以陰道流血、明顯腹痛為主要表現(xiàn)者有15例；以腹脹、腹痛為主要表現(xiàn)而無陰道流血者有9例；以陰道流血為主要表現(xiàn)者為20例。其它表現(xiàn)為血性羊水、胎動改變、胎心減弱或消失等

1.2母嬰結(jié)局 42例行剖宮產(chǎn)術(shù)，8例行陰道分娩。發(fā)生產(chǎn)后出血20例，子宮胎盤卒中10例，無孕產(chǎn)婦死亡，圍產(chǎn)兒死亡有2例，新生兒輕度窒息6例，重度窒息2例，經(jīng)治療和護(hù)理均健康出院。

2 護(hù)理

2.1評估 孕婦入院時要做好全面評估，詳細(xì)了解其病史，本組病例中有39例均有高危因素，因此對于有高危因素的孕婦要做好識別和交接班，尤其是妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、外傷、羊水過多、臍帶過短及臍帶繞頸等高危因素的孕婦，要隨時警惕發(fā)生胎盤早剝。

2.2加強(qiáng)宣教 對于有高危因素的孕婦，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期的健康教育，把肥盤早剝發(fā)生的先兆告知孕婦，讓其警惕并配合醫(yī)護(hù)人員治療與護(hù)理。定期產(chǎn)檢，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

2.3陰道流血的觀察 胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離，隱性出血時較難發(fā)現(xiàn)，應(yīng)隨時注意觀察宮底的高度是否上升，并要注意孕婦心率、血壓、面色的變化，早期及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血，及時進(jìn)行診斷、治療，防止病情進(jìn)一步惡化，外出血較易發(fā)現(xiàn)，對于高危因素的孕婦一旦出現(xiàn)陰道流血，應(yīng)高度注意胎盤早剝發(fā)生的可能。但對于無高危因素的患者，也不能忽視，本組病例中有2例是無高危因素，僅表現(xiàn)為陰道出血，但術(shù)后發(fā)現(xiàn)發(fā)生胎盤早剝。

2.4疼痛管理 孕產(chǎn)婦出現(xiàn)腹脹感覺或腹部疼痛感覺或腰酸時，護(hù)理人員應(yīng)馬上警惕胎盤早剝的發(fā)生，用數(shù)字法進(jìn)行疼痛評分，并同時要把手放于孕婦腹部注意觀察宮縮的情況。如發(fā)現(xiàn)沒有宮縮間隙，子宮張力較大甚至板狀腹，應(yīng)考慮胎盤早剝的發(fā)生。但本組病例中有1例是子癇前期，僅表現(xiàn)胎動增多及腹部不適感，當(dāng)時胎心音正常，沒有捫及宮縮，但4 h后就出現(xiàn)陰道出血，胎死宮內(nèi)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，剝離面為1/3。對于有高危因素的產(chǎn)婦，其出現(xiàn)胎動、胎心音改變及腹部不適感，也應(yīng)警惕發(fā)生胎盤早剝。

2.5胎心監(jiān)護(hù)變異觀察 胎心監(jiān)護(hù)技術(shù)已廣泛應(yīng)用，對高危因素的孕婦應(yīng)加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察胎心基線的變異，胎盤早剝的早期胎心基線較平，無加速甚至減速[2]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)是否出現(xiàn)胎兒窘迫。

2.6產(chǎn)后出血及DIC預(yù)防及處理 胎盤早剝?nèi)菀装l(fā)生產(chǎn)后出血及DIC[2]，一旦確診發(fā)生胎盤早剝，應(yīng)立即建立兩條以上靜脈通路，為輸液輸血做好準(zhǔn)備，產(chǎn)后及時使用宮縮劑，如縮宮素、欣母沛等，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測心率、面色、神智、血氧飽和度、中心靜脈壓的變化，并要注意子宮收縮、宮底高度及陰道流血情況，術(shù)后每15～30 min按摩子宮，如出血不止可能威脅生命時，可行子宮切除術(shù)，本組病例中有1例患者因子宮卒中，失血較多行子宮切除術(shù)。

2.7由于患者出血較多，機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生上行感染，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作，做好各種管道的護(hù)理，每天更換各種引流管，保持傷口敷料干潔，如有滲液、滲血及時更換，注意保持會陰清潔及床鋪整潔，預(yù)防跌倒，鼓勵患者多進(jìn)食高旦白、維生素豐富的食物，如魚類、旦類等，增加機(jī)體抵抗力。

3 討論

3.1重視胎盤早剝的高危因素 胎盤早剝的常見誘因?yàn)樵袐D血管病變，如妊娠期高血壓、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、外傷等，其原因是底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起變性壞死，出血形成胎盤后血腫，繼續(xù)出血導(dǎo)致胎盤早剝的發(fā)生，本組50例病例中，妊娠期高血壓有30例，其中6例未做產(chǎn)前系統(tǒng)檢查。因此要提高孕婦的意識，對高危孕婦嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，減少胎盤早剝的發(fā)生。

3.2及早診斷及時處理 避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，及早診斷的關(guān)鍵是要做好評估，加強(qiáng)孕期的管理，詳細(xì)了解病史，仔細(xì)觀察臨床癥狀及體征，典型表現(xiàn)為陰道流血或持續(xù)性腹痛，呈板狀腹、血性羊水，診斷并無困難，但對于癥狀和體征不典型的病例常可誤診，因此對于不典型癥狀要提高警惕，如高危孕婦出現(xiàn)無明顯的腰背痛，腹部不適感，子宮局部輕微壓痛、子宮張力高。無明顯原因的胎心改變、有外傷史、產(chǎn)程中宮縮過長、B超提示有液性暗區(qū)等。都應(yīng)警惕胎盤早剝的出現(xiàn)。

胎盤早剝是妊娠期的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，起病急、進(jìn)展快，處理是否及時，直接關(guān)系到母嬰的預(yù)后，首先應(yīng)做好孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理，重視胎盤早剝的高危因素及誘因，積極防治妊娠期高血壓，防止各種不安全的因素對孕婦的損傷，對于不典型的病例，要注意做好識別早期征象，動態(tài)觀察、反復(fù)檢查、早診斷早處理，降低對孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的危害。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:113.

[2] jauniauxE,VanOppenraajjRH,Burton GJ.Obstetric outcome after earlyplacentalcomplications.CurrOpinObestetGynecol，2010，22(6)：452-457.